Demande d'aide / Help Request
IMPORTANT! Veuillez noter que nos journées de livraison sont mardi, mercredi et vendredi.
Heures d'ouverture lun-ven 9h-17h
***AUCUN REMBOURSEMENT OU ECHANGE - NOUS SOMMES UNE SERVICE D'URGENCE D'EPICERIE***
Prénom et nom / Full name *
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Courriel / Email
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Code Postal - territoire couverte/ area covered: Outremont, Mile End, Plateau, CDN Parc Ex et TMR *
Langues que vous parlez / Languages spoken
langue maternelle / native language
intermédiaire / intermediate
débutant / beginner
français
english
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Autres langues / Other languages
Quel est la situation qui vous applique? / Which situation applies to you?
Oui / Yes
Non / No
Vous êtes âgé.e de plus 70 / You are over the age of 70
Vous avez un système immunitaire affaibli / You have a weakened immune system
Vous avez une maladie chronique / You have a chronic illness
Vous vivez seul.e avec un réseau de soutien limité / You live alone with limited support network
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Si vous souhaitez expliquer votre situation, ou si vous souhaitez partager plus de détails, inscrivez-les ici. / If you would like to explain your situation, or would like to share more details, please write it here.
Etes-vous présentement malade ou avec des symptomes de Covid-19? / Are you currently sick or with symptoms of Covid-19? *
Avez-vous voyagé dans les derniers 14 jours? / Have you traveled overseas in the last 14 days? *
Quel type d'aide avez-vous besoin? / What type of help do you need?
Oui / Yes
Non / No
Faire des courses (épicerie) / Grocery shopping
Aller chercher des médicaments / Go get medication
Appels de bien-être / Wellness calls
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Si vous avez d'autres besoin, inscrivez-les ici. / If you have other needs, write them here.
Liste d'épicerie 30 articles maximum (pas de tabac ou alcool), min 10 articles / Shopping List 30 items maximum (no tobacco or alcohol) 10 items min. IMPORTANT! Veuillez noter que nos journées de livraison sont MARDI, MERCREDI et VENDREDI. Heures d'ouverture lun-ven 9h-17h ***AUCUN REMBOURSEMENT OU ECHANGE/ NO REFUNDS OR EXCHANGES***
Produits en conserve et emballés / Canned and Packaged Goods
Produits congelés / Freezer goods
Fruits et Legumes / Fruits and Vegetables
Laiterie et Oeufs / Dairy and Eggs
Produits réfrigérés / Refrigerated goods
Viande / Meat
Pain / Bread
Yogourt, café et thé, ceréales, condiments / Yogurt, coffee and tea, cereal, condiments
Miscellaneous / Autres
Souhaitez-vous que nous vous remplacions si nous ne pouvons pas trouver les articles exacts sur votre liste. Si vous sélectionnez NON, veuillez noter que l'article sera retiré de votre liste. / Would you like us to substitute if we cannot find the exact items on your list. if you select NO, please note that the item will be off your list. *
Bagels - tous les jeudis vous pouvez commander des bagels frais du Saint-Viateur AVEC une commande d'épicerie. Pour chaque douzaine acheté Saint-Viateur donne une demi-douzaine pour nos boites d'urgence. Une douzaine pour $12 ou 6 bagels pour $6. / Bagels - every Thursday you can order fresh Saint-Viateur bagels WITH your grocery order. For every dozen bought, Saint-Viateur will donate half a dozen for our emergency help boxes. * seulement les commandes reçues après 17h mercerdi et AVANT 14h jeudi vont être éligibles pour bagels**
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Comment désirez vous payer? / How do you wish to pay? *
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