令和3年度IMS医療安全管理者養成講習会 申込専用フォーム
申込を希望される方は、下記事項を入力の上、送信くださいますようお願いいたします。
【申込期間】6月7日(月)~6月30日(水) ※締切厳守

なお、入力いただく情報に関しまして、下記の通りお取り扱いいたします。
・入力された個人情報は、本講習会の運営・管理・認定などに使用いたします。
・講習会の一部を第三者機関に委託する場合がございますが、使用目的の範囲を超え使用することがないよう、また情報が漏洩しないよう保護及び管理を徹底いたします。
所属施設 *
正式名称で記載ください(例)×板中 ○板橋中央総合病院
職種 *
氏名(漢字) *
フルネームを記載ください。(例)板橋 花子
氏名(ふりがな) *
フルネームを記載ください。(例)いたばし はなこ
経験年数 *
医療従事者としての経験年数(6月1日時点)を記載ください。
役職 *
職歴 *
現役職についている期間(6月1日時点)を記載ください。一般職の方は「なし」と記載ください。
受講希望 *
部分受講希望講座
部分受講を希望される方は、別紙プログラムをご参照の上、受講を希望する講座を選択してください。 なお、8/12・13の講義につきましては、部分受講の受付は行っておりません。
勤務先の住所 *
勤務先の電話番号 *
緊急連絡時に使用しますので、必ず連絡が取れる電話番号を記載ください。
勤務先のメールアドレス
こちらの記載は任意です。
自宅住所
こちらの記載は任意です。
申込者の電話番号 *
緊急連絡時に使用しますので、必ず連絡が取れる電話番号を記載ください。
申込者のメールアドレス *
緊急連絡時に使用しますので、必ず連絡が取れるメールアドレスを記載ください。
受講申し込みにあたって
【全日程受講希望の方】
 ◆全9日のうち、7日間はオンライン(Zoom)での開催とし、1人につき1台のパソコン準備が必須です。
 ◆全9日のうち、2日間は集合での開催とし、イムス池袋会議室にお越しいただくことが必須です。

【部分受講希望の方】
 ◆オンライン(Zoom)での開催とし、1人につき1台のパソコン準備が必須です。
上記内容の確認 *
Required
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