Inscrição para Psicoterapia
O Vale PCD Psicoterapia é um projeto de extensão do coletivo Vale PCD. Entre os serviços que oferecemos, está a psicoterapia voltada para o público PCD e/ou LGBTQIA+. Se você se encaixa em algum desses públicos ou nos dois, seja muito bem vinde! (Apenas maiores de 18 anos)

- O Vale PCD não compartilhará seus dados com nenhuma pessoa física ou jurídica.

Ao realizar o preenchimento e envio do formulário de inscrição, consideramos que você nos fornece o consentimento para a realização do tratamento dos seus dados pessoais. Você pode revogar o seu consentimento através do contato: saude@valepcd.com.br

Se tiver dúvidas, entre em contato com saude@valepcd.com.br

OBS: Não fazemos Avaliação Psicológica e nem Laudos Psicológicos. Nossos serviços são unicamente de Psicoterapia.

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Estou ciente de que o serviço tem um valor e concordo em combiná-lo com o meu psicoterapeuta. *
Sou maior de 18 anos *
Você já fez psicoterapia antes? *
Nome completo (civil ou social) *
Telefone para contato *
Número válido com whatsapp, pois essa é a nossa primeira forma de contato!!
Qual o seu @? *
Às vezes o número digitado para contato não é encontrado no whatsapp, e o inscrito acaba não tendo resposta à sua inscrição. Com a rede social disponível, te encontraríamos mais facilmente para darmos início ao processo!
E-mail *
Qual a sua disponibilidade? *
Por favor, nos informe a sua disponibilidade de dias e horários para atendimento.
Data de nascimento *
MM
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DD
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YYYY
Endereço completo (rua, número, complemento bairro, cidade, CEP) *
Estado *
RG *
CPF *
Status de relacionamento *
Escolaridade *
Profissão *
Identidade de gênero *
Você é uma pessoa intersexo? *
Orientação sexual *
Qual o seu pronome? *
Você é uma pessoa com deficiência? *
Qual a sua deficiência?
Se você marcou "não" na pergunta acima, pode desconsiderar.
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Qual a sua raça/etnia? *
O preenchimento do campo denominado raça deve respeitar o critério de autodeclaração, conforme a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, observando as seguintes variáveis: amarelo, branco, indígena, pardo e preto.
Pessoas pardas e pretas: Conjunto de pessoas que se autodeclaram negras.
Amarelos: pessoas descendentes de países do leste-asiático, como Japão, China, Mongólia etc.
Você tem alguma religião? *
Você precisa de algum recurso de acessibilidade? Qual?
Caso não precise, pule a pergunta.
Você necessita de atendimento em LIBRAS? *
Você faz uso de algum medicamento? Qual e para quê?
Caso não faça, pode pular para a próxima pergunta.
Nos últimos meses você teve alguma ideação suicida? *
Alguma informação que não consta no formulário, mas você gostaria de compartilhar?
Qualquer solicitação realizada (ex.: gostaria de um terapeuta pcd) será levada em consideração, e tentaremos ao máximo atender todas . Porém é necessário entender que não conseguimos dar conta de todas as solicitações e contamos com a sua compreensão, assim como respeitamos seus limites!!
Estou ciente de que o formulário é exclusivo para pessoas interessadas em iniciar o processo psicoterápico. Caso eu tenha alguma questão não relacionada com isso, devo mandar um e-mail para: psicoterapia@valepcd.com.br *
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