Cuestionario Sobre la Enfermedad Arterial Periférica (PAD)

Más información sobre PAD
http://bit.ly/PADEsp
Nombre *
Apellido *
Número de Teléfono *
Dirección de Correo Electrónico *
1. Género *
2. Raza *
3. Fecha de Nacimiento (Mes, día, año) *
MM
/
DD
/
YYYY
4. Estatura en Pies y Pulgadas (ejemplo: 5'4") *
5. Peso (Libras) *
6. Presión Sanguínea Sistólica *
número superior
7. Presión Sanguínea Diastólica *
número posterior
8. ¿Es usted Diabético/a? *
9. ¿Fuma? *
10. ¿Ha sido diagnosticado/a con Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD)? *
Enfermedad coronaria
11. ¿Ha sido diagnosticado/a con Enfermedad Cerebrovascular (CVD)? *
Derrame
12. ¿Ha sufrido de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (CHF)? *
13. ¿Siente dolor en la parte anterior de sus piernas al caminar que cesa al descansar? *
14. ¿Le han dicho que tiene enfermedad vascular (arterial) en las piernas? *
15. ¿Tiene seguro médico? *
16. ¿Desea que NIRP se contacte con usted si se encuentra en riesgo de PAD? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of NIRP. Report Abuse