Cuestionario Sobre la Enfermedad Arterial Periférica (PAD)
Nombre
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Apellido
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Número de Teléfono
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Dirección de Correo Electrónico
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1. Género
2. Raza
3. Fecha de Nacimiento (Mes, día, año)
MM
/
DD
/
YYYY
4. Estatura en Pies y Pulgadas (ejemplo: 5'4")
5. Peso (Libras)
Your answer
6. Presión Sanguínea Sistólica
número superior
Your answer
7. Presión Sanguínea Diastólica
número posterior
Your answer
8. ¿Es usted Diabético/a?
9. ¿Fuma?
10. ¿Ha sido diagnosticado/a con Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD)?
Enfermedad coronaria
11. ¿Ha sido diagnosticado/a con Enfermedad Cerebrovascular (CVD)?
Derrame
12. ¿Ha sufrido de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (CHF)?
13. ¿Siente dolor en la parte anterior de sus piernas al caminar que cesa al descansar?
14. ¿Le han dicho que tiene enfermedad vascular (arterial) en las piernas?
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