JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ongevallenaangifte
Wees bij het invullen van dit document zo volledig mogelijk
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Naam en voornaam slachtoffer
*
Your answer
Ploeg/ categorie (vb u15)
*
Your answer
Plaats ongeval (adres en plein)
*
Your answer
Datum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Tijdstip (ongeveer)
*
Time
:
AM
PM
Omstandigheid ongeval (vb rechterknie verwrongen na contact) + ernst van ongeval
*
Your answer
Hospitalisatieverzekering?
*
Ja
Nee
Indien ja op vorige vraag! (Welke maatschappij + telefoonnummer)
Your answer
Werd een PV opgemaakt?
*
Ja
Nee
Indien ja op de vorige vraag! (PV-nummer, naam opsteller, aanvrager PV)
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
