แบบประเมินนี้มีจุดมุ่งหมาย ใช้เพื่อเก็บข้อมูลเกี่ยวกับความสามารถ ทักษะ และการปฏิบัติตนด้านสุขภาพของประชาชนวัยสูงอายุ อายุ 60 ปีขึ้นไป ที่อยู่ในหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ตำบลจัดการสุขภาพ ซึ่งประกอบด้วย 3 ตอน จำนวน 44  ข้อ
       ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ตอบ               จำนวน   4    ข้อ
       ตอนที่ 2 ความรอบรู้ด้านสุขภาพ                                                            จำนวน       16    ข้อ
       ตอนที่ 3 พฤติกรรมสุขภาพ                                                               จำนวน       24    ข้อ
       ข้อมูลที่ได้จะนำมารวบรวมและวิเคราะห์ผล เพื่อให้ทราบระดับความรอบรู้ด้านสุขภาพและพฤติกรรมการป้องกันโรคไร้เชื้อและโรคติดเชื้อ ซึ่งจะไม่มีผลกระทบต่อผู้ตอบ จึงขอให้ท่านตอบข้อคำถามตามความเป็นจริง เพื่อนำข้อมูลมาพัฒนากิจกรรมด้านสุขภาพให้กลุ่มวัยสูงอายุเกิดทักษะและมีการปฏิบัติทางสุขภาพได้ถูกต้องต่อไป

     ความรอบรู้ด้านสุขภาพ หมายถึง ความสามารถและทักษะของประชาชนในการเข้าถึงข้อมูลและบริการสุขภาพ มีความรู้ความเข้าใจ กล้าซักถาม ตัดสินใจเลือกปฏิบัติเพื่อการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง และสามารถชี้แนะเรื่องสุขภาพต่อบุคคล ครอบครัว และชุมชนนำไปปฏิบัติตามเพื่อการมีสุขภาพที่ดี
     พฤติกรรมสุขภาพของประชาชนเพื่อป้องกันโรคไร้เชื้อ และโรคติดเชื้อที่สำคัญของประชาชนวัยสูงอายุ หมายถึง การปฏิบัติตัวเพื่อการดูแลสุขภาพ ในการป้องกันโรคไร้เชื้อ ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มะเร็ง หัวใจ หลอดเลือด การป้องกันการพลัดตกหกล้ม  การดูแลสุขภาพช่องปาก การป้องกันภาวะสมองเสื่อม รวมถึงการป้องกันการติดเชื้อของโรคอุบัติใหม่ ได้แก่ โควิด-19 เพื่อส่งเสริมการปฏิบัติตนของประชาชนให้มีสุขภาพร่างกายและจิตใจแข็งแรงและลดภาวะเสี่ยงที่จะเป็นโรค