איבחון נומרולוגי של לקויות
תודה על השתתפותכם במחקר.

כל שעליכם לעשות הוא למלא שאלון קצר. התהליך כולו לא יארך יותר מדקה!

אנא מלאו את הפרטים לגבי ילדכם / ילדתכם.
* הפרטים ישארו חסויים בפני כל אדם אחר זולת החוקרים, ולא יעשה בהם שום שימוש מעבר למטרות המחקר.
* כל השדות (שם ותאריך) מתייחסים לילד, לא להורה.

מין הילד/ה *
שם פרטי (כפי שנכתב בתעודת הזהות) *
Your answer
שם משפחה (כפי שנכתב בתעודת הזהות) *
Your answer
שם אמצעי, אם ניתן
Your answer
שם חיבה בשימוש יומיומי (אם קיים)
Your answer
תאריך לידה לועזי - יום (1-31) *
Your answer
תאריך לידה לועזי - חודש (1-12) *
Your answer
שנת לידה (בארבע ספרות, למשל 1993) *
Your answer
האם ילדך / ילדתך אובחנו בלקות למידה / ADHD / PDD ? *
אם כן, באיזו לקות מדובר?
(ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת. אם מדובר בלקות אחרת, אנא מלאו את השדה התחתון ובחרו אותו)
הערות כלליות והבהרות (אם יש)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service