Troubles de l'élimination chez les enfants d'âge scolaire
Acceptez vous de participer à cette enquête ?
Si non, quelles sont vos raisons de refus de participation?
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Initiale du nom de famille de l'enfant
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Initiale du prénom de l'enfant
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Age de l'enfant (ans et mois)
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Sexe de l'enfant
Est-ce que votre enfant a été suivi/est suivi pour un problème au niveau :
Concernant les urines et les mictions (fait d'aller faire pipi) : à quel âge environ votre enfant a t-il été propre la journée ?
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Concernant les urines, à quel âge environ votre enfant a-t-il été propre la nuit ?
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Concernant les selles (fait d'aller faire caca), à quel âge environ votre enfant a-t-il été propre ?
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Etablissement scolaire
Classe de l'enfant à la rentrée 2016/2017
Votre enfant vous dit-il qu'il va aux toilettes à l'école ou au collège?
Si oui, combien de fois par jour concernant le pipi?
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Si oui, combien de fois par jour concernant le caca?
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Si non, pour quelles raisons votre enfant ne va pas aux toilettes à l'école? (plusieurs réponses possibles)
Au cours des 2 dernières années, votre enfant a-t-il consulté un médecin généraliste pour une des raisons suivantes ?
Au cours des 2 dernières années, votre enfant a-t-il consulté un spécialiste (pédiatre, chirurgien, néphrologue...) pour une des raisons suivantes ?
Si votre enfant a des fuites d'urines le jour, elles surviennent:
Si votre enfant a des fuites d'urines le jour, cela nécessite-t-il qu'il se change à l'école?
Si votre enfant a des fuites d'urines, quel retentissement cela vous semble-t-il avoir sur sa vie quotidienne?
Pensez-vous qu'il peut y avoir un lien entre l'accès régulier aux toilettes et les troubles mictionnels (problèmes de pipi) et défécatoires (problèmes de caca) ?
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