사회복지관, 주민센터 민관협력 컨퍼런스 신청
1. 지역(시,도) *
2. 지역(시,군,구) *
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3. 기관명 *
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4. 성명 *
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5. 직책 *
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6. 소속부서명 *
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7. 성별 *
8. 기관 전화번호 *
(예: 02-555-5555)
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9. 기관 팩스번호 *
(예: 02-123-1234)
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10. 참석자 핸드폰번호 *
(예: 010-0000-0000 / '-' 기호 반드시 포함)
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11. 생년월일-성별 *
(※여행자 보험 가입 필수 기재사항 / 예: 880207-2)
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12. 숙박신청 *
13. 3.23(금) 조식 신청 *
14. 3.23(금) 중식 신청 *
15. 이메일주소 *
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16. 기타 특이사항 *
(예: 장애 등 기타 진행팀이 알아야할 특이사항 기재)
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17. 개인정보 제3자 제공 이용 동의 *
(가. 제공받는자: 보건복지부 지역복지과 / 나. 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 컨퍼런스 조 및 숙박배정, 여행자 보험 가입 / 다. 제공하는 개인정보 항목: 위 기재 내용 / 라. 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 2018. 3. 24(금)까지)
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