PŘIHLÁŠKA EMP DM1T 2020
Edukačně motivační program pro mladé dospělé s diabetem 1. typu
Termín: 30. 4. – 3. 5. 2020 v Luhačovicích, v hotelu Harmonie II
Email address *
Jméno *
Your answer
Příjmení *
Your answer
titul
Your answer
Adresa (ulice, město, PSČ): *
Your answer
Datum narození: *
MM
/
DD
/
YYYY
Mobil: *
Your answer
Zdravotní pojišťovna: *
Your answer
Jméno lékaře / město *
Your answer
Stravování
Stravování: bude zajištěno v souladu s doporučenou stravou pro diabetiky s obsahem 200 - 250 g sacharidů na den.
Pobyt začíná ve čtvrtek večeří a končí v neděli snídaní.
Dieta: *
Required
EMP MD DM1 je dotován finančními prostředky od partnerů, proto je vhodné zúčastnit se všech plánovaných aktivit v průběhu EMP MD DM1T, dovolí-li to aktuální zdravotní stav účastníka.
Beru na vědomí, že při zrušení účastni bez zajištění náhradníka mi nebude účastnický poplatek vrácen, nebo bude vrácena jen část po odečtení stornovacích poplatků ubytovatele a nutných nákladů.
Pobyt je zaměřen na motivaci a edukaci. Prohlašuji, že jsem si plně vědom(a) svého zdravotního stavu a nesu za něj plnou odpovědnost.
Odesláním formuláře souhlasím s uchováním a zpracováním osobních údajů, které jsou ve formuláři uvedeny. Souhlas je nezbytný pro registraci účastníka na akci a pro poskytnutí dalších služeb s tím souvisejících – ubytování, stravovaní.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy