ADATLAP„FRAX magyarországi program (10 éves törési rizikó vizsgálata az osteoporosis ellátásban részesülő és ellátásra kerülő betegek közö)”
Beleegyező nyilatkozat
Alulírott …………………..… név ……………………………. születési név, (születési hely és idő ………………………………… anyja neve: ……………………………….. lakcím: ………….………………………… ) kijelentem, hogy a „Három generációval az egészségért program” című prevenciós programban részt kívánok venni.
1. A program magába foglal szív- és érrendszeri prevenciós és gondozási tevékenységet, a rosszindulatú daganatos betegségek szűrését és korai felismerését elősegítő tevékenységet, valamint a gyermekek körében végzett egészségfejlesztési programok megvalósítását. Cél továbbá az egészségértés javítása és az egészséges életmód elősegítése, különös tekintettel a rendszeres fizikai aktivitás és az egészséges táplálkozás gyermekek körében történő elterjesztésére. A program keretében lehetőség nyílik a dohányzás megelőzésére és a leszokás támogatására irányuló segítségre.
2. Kijelentem, hogy Dr. Vida Orsolya (orvosi pecsétszám: 62037) háziorvostól /házi gyermekorvostól a fent megjelölt programmal, és az abban való részvételemmel kapcsolatos részletes tájékoztatást, és kérdéseimre a válaszokat megkaptam.
3. Beleegyezem a programban való részvételbe, mely teljesen önkéntes. Megértettem, hogy beleegyezésemet bármikor, indoklás nélkül visszavonhatom.
4. Tudomásul veszem, hogy – a kapott tájékoztatás szerint - adataimat az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény, továbbá a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről szóló, az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendeletében szabályozottak szerint kezelik.
5. Tudomással bírok arról, hogy a fent megjelölt programban való részvételem során keletkező személyes adataimat a pályázati program keretében az egészségügyi ellátó rendszer kezeli. Tudomásul veszem, hogy az általam a jelen nyilatkozaton megadott személyes adataimat a pályázati forrás elszámolásához szükséges mértékben az Állami Egészségügyi Ellátó Központ, mint pályázatot kezelő Lebonyolító, valamint az Emberi Erőforrások Minisztériuma, mint Támogató megismerheti az államháztartásról szóló törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII. 31.) Korm. rendelet 65/C. §, valamint a fejezeti kezelésű előirányzatok és központi kezelésű előirányzatok kezeléséről és felhasználásáról szóló 58/2015. (XII. 30.) EMMI rendelet 5. § (2) bekezdése alapján és az elszámolás alapjául szolgáló szükséges adatokat a támogatási döntés meghozatala napjától számított tíz évig megőrizheti.
A küldés gombra való kattintással elfogadja és kijelenti, hogy a beleegyező nyilatkozatban foglaltakat megértette és tudomásul veszi. Valamint büntetőjogi felelősségének tudatában kijelenti, hogy az ön által megadott adatokat önszántából harmadik fél befolyásolása nélkül bocsájtja rendelkezésünkre és az abban foglaltak megfelelnek a valóságnak.
A kitöltött kérdőív eredményéről érdeklődjön háziorvosánál!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Név *
Születési név *
Születési hely *
Születési idő *
MM
/
DD
/
YYYY
Anyja neve *
Lakcím *
Azonosítás
ÚJ BETEG - Korábban soha nem részesült aktív csontritkulás elleni kezelésben KEZELT BETEG - Legalább 1 éve folyamatosan aktív csontritkulás elleni kezelésben részesül
Kérem válassza ki az önre megfelelő állítást *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of InterDomino Kft. Report Abuse