Cuestionario para concertar una cita de Psicoterapia Hupebeen
Por favor responda el siguiente formulario para poder concertar una cita con el Consultorio Psicológico Hupebeen. Además de ser útil para poder reservar su espacio, esta información también permitirá que el psicoterapeuta tenga una idea más clara de sus necesidades y pueda hacer que la primer sesión sea más provechosa y eficiente. La información que proporcione es completamente confidencial y formará parte de su expediente clínico.  
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Información personal:

Nombre completo:
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 Edad:
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Cédula de Identidad *
Género: 
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Dirección: 
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Número de teléfono:
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 Correo electrónico:
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Motivo de consulta:
Haz una breve descripción de los problemas o preocupaciones que te llevan a buscar terapia:
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Antecedentes médicos y psicológicos:
¿Has recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente? 
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En caso afirmativo, proporciona detalles sobre el tipo de tratamiento y su duración:
¿Has sido diagnosticado/a con alguna condición de salud mental? 
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En caso afirmativo, especifica el diagnóstico y proporciona detalles adicionales:
¿Estás tomando algún medicamento actualmente? 
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En caso afirmativo, menciona el nombre del medicamento y la dosis:
Historial personal:
Describe brevemente tu historia personal, incluyendo eventos importantes, relaciones significativas y experiencias relevantes que puedan influir en tu bienestar emocional:
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Expectativas de la psicoterapia:
¿Qué esperas lograr a través de la psicoterapia?
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¿Tienes algún objetivo específico que te gustaría abordar en la psicoterapia?
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Preferencias de terapia:
¿Tienes alguna preferencia en cuanto al enfoque psicoterapéutico o técnicas utilizadas?
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¿Tienes alguna preferencia en cuanto al género o experiencia del psicoterapeuta?
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Disponibilidad y logística:
¿Cuáles son los días y horas que te resultan más convenientes para las sesiones de psicoterapia?
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¿Prefieres las sesiones presenciales o telemáticas (en línea)?
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Tarifas de Psicoterapia y Excepciones

En Hupebeen, seguimos las tarifas mínimas establecidas por el Colegio de Profesionales en Psicología de Costa Rica. Para la psicoterapia individual (ya sea de adultos, adolescentes o niños), la tarifa es de 30 mil colones por sesión de 60 minutos. Para la psicoterapia de pareja y familiar, la tarifa es de 41 mil colones por sesión de 90 minutos.

Según el artículo 60 del Código de Ética y Deontológico del Colegio de Profesionales de Psicología en Costa Rica, se contempla la posibilidad de excepciones a estas tarifas en casos muy calificados y bajo criterio profesional, fundamentado en la conciencia social y la solidaridad humana.

Si te encuentras en una situación económica limitada especial que te impide pagar las tarifas establecidas y deseas solicitar una excepción, por favor explícanos brevemente tu situación en el espacio a continuación. El psicoterapeuta evaluará tu caso y, de ser aplicable, se elaborará un documento de declaración jurada donde se indicará la tarifa reducida o con descuento, el cual será firmado en la primera sesión.


**Si no requieres de excepción, por favor ingresar las letras NA (No Aplica).

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