輔具借用需求調查表 - 114 學年度第 1 學期  

說明:1.請 114.9.10 前填妥。2.登記完後,會寄一份副本到您的電子郵件信箱, 也可參閱下表的回覆表了解登記情形。 3. 輔具使用問題歡迎洽管理者-蘇琦雯治療師,分機502,4. 以下編號1~7項輔具 放置於(國小部)輔具器材室(一),8~9項置於高職部2F,10~11項置於高職部1 F,12~15項接龍車與特製三輪車置於復健館1F。

Email *
登記教師姓名 :
*
辦公室分機號碼:
*
班級: *
請依代碼 - 填登 你想借用的 時段
1.特製三輪車(鴨綠,size S)
第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
2- 特製三輪車(粉紅,size M)
第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
3- 特製三輪車(小紅)
第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
4- 特製三輪車(小綠)
第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
5- 特製三輪車(大綠)
第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
6- 助跑三輪車(小藍,size S)
第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
7-  助跑三輪車(中綠,size M)
第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
8-  步態訓練器(L)-高職部2F
第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五

9- 步態訓練器(XL)--高職部2F

第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五

10-特製三輪車(大藍1)-高職部1F

第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五

11- -特製三輪車(大藍2)-高職部1F

第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五

12-接龍式三輪車(黃)-復健館1F

第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五

13-接龍式三輪車(綠) -復健館1F


第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五

14-接龍式三輪車 ( ) -復健館1F


第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五

15-特製三輪車 (大白 ) -復健館1F


第1節
第2節
第3節
第4節
第5節
第6節
第7節
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
補充說明或備註:
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.