出前講座申込フォーム［愛媛県在宅介護研修センター］
愛媛県在宅介護研修センターで実施している出前講座の申込用フォームです。
  • こちらのフォームを送信しただけでは申込完了にはなりません。
  • 後日、研修センターから折り返しご連絡（電話もしくはメール）を差し上げます。その際に、詳細等打ち合わせのうえ正式に申込完了となりますので、あらかじめご承知おきください。
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Email *
１．希望する講座について *
　　ご希望の講座内容に近いものを下記の一覧からお選びください。
　　一覧に該当する講座がない場合は「⑰その他」をお選びの上、
　　【講座内容】欄にご希望の内容をご入力ください。
　【講座内容】
　 「希望講座一覧」で「17.その他」を選ばれた方は、こちらにご希望の内容など詳細をご入力ください。
２．希望講師
※ 講師の希望がありましたら、こちらにご入力ください。
３-１．講座希望日 と 希望開始時間
　　　（第１希望）
 *
  • 講座希望日と希望開始時間を入力してください。 ＊24時間表記
　　　（例）2025/09/02　 13:30
  • 講座の時間はおおよそ１～２時間程度です。(所要時間は打ち合わせにより決定させていただきます。）
  • 本日から１カ月以上先の日程でお願いします。開催日まで１カ月未満である場合は、愛媛県在宅介護研修センターまで直接ご相談ください。
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Time
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３-２．講座希望日 と 希望開始時間
　　　（第２希望）
  • 講座の実施を希望する日と開始時間について、第２希望があれば入力してください。＊24時間表記
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Time
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３-３．講座希望日 と 希望開始時間
　　　（第３希望）
  • 講座の実施を希望する日と開始時間について、第３希望があれば入力してください。 ＊24時間表記
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Time
:
３-４．講座希望日 と 希望開始時間
　　　（その他）
※ 上記、３-１から３-３以外に、ご希望の日時などありましたら、こちらにご入力ください。
４．開催場所 *
※ 開催を予定している場所（施設名 及び 住所）を入力してください。
　　　（例）愛媛県在宅介護研修センター　
　　　　　  〒791-0122　松山市末町甲９番地１
５． 対象人数 *
※ 講座に参加予定の人数を入力してください。概算で構いません。
６． 対象者 *
※ 次の１～４のうち講座に参加される方が該当するものをお選びください。（主なもの）
Required
７．依頼者の情報について
　団体名 
 ※ 依頼者の所属する団体名を入力してください。個人の方の場合は省略してください。
　担当者名 *
※ 下記の（例）を参考にして、担当者の氏名・肩書を入力してください。なお、姓と名の間には、スペースを入れてください。
　　　（例）　愛媛　太郎（えひめ　たろう）
　連絡先（TEL） *
  • こちらから折り返し連絡しますので、必ず連絡がとれる電話番号を入力してください。
  • 番号の間にある「-（ハイフン）」は省略してください。
　　　（例）08029993403
８．その他
　　【ご要望・ご質問・ご連絡など】
※ ご要望など、ご連絡事項がありましたら、こちらにご入力ください。
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