コウノトリ学級（お話し会） お申込みフォーム
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参加希望日 *
ピアカウンセラーにお名前・年齢・お住まいの地域・治療の概要を知らせることに同意しますか？（個人情報を知らせなくても問題ございません。）
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この会は当クリニックで不妊治療中の女性の方のみご参加いただけます。
パートナーやお子さま連れでの参加はご遠慮ください。
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安心してお話しできる場にするため、会の中で聞いた話や個人の情報は他言しないよう、ご理解とご協力をお願いいたします。
匿名(ニックネーム)での参加も可能です。
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Required
この会では医師による診察・処方・治療の相談等はお受けできません。 *
Required
お話し会の当日WEB予約は不要です。 *
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当日は駐車場側の自動ドアより入っていただき、1階の多目的室にお越しください。
開始時間15分前より入室可能です。
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Required
『labo@majima-cl.jp』よりご記入のアドレスにメールをお送りします。
3日以内に返信がない場合は、ドメイン設定をご確認ください。
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その他、特記事項等ありましたらご記入ください。
ご不明点は診療時間内にお電話でお問い合わせください。
【診察時間】
月・火・木・金　9:00~12:00／15:00~17:00
土　　　　　　　9:00~12:00
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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