Potwierdzenie przystąpienia do ubezpieczenia NNW dla dzieci i młodzieży - Colonnade - SP 100 Kraków

Ubezpieczyciel: Colonnade Insurance Société Anonyme, zarejestrowana w Wielkim Księstwie Luksemburga pod numerem B61605, działająca w Polsce poprzez Colonnade Insurance Société Anonyme Oddział w Polsce

Ubezpieczający / Nazwa Placówki: Szkoła Podstawowa nr 100 Kraków

Polisa numer: 4212100189, 4212100190, 4212100191, 4212100192, 4212100193

Okres ubezpieczenia: 01.09.2018 - 31.08.2019

Warianty ubezpieczenia NNW (suma ubezpieczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu): 12.000 zł, 20 000 zł, 30 000 zł, 75 000 zł, 100 000 zł

Składka roczna: 37 zł, 58 zł, 67 zł, 98 zł, 130 zł

Pobierz ofertę ubezpieczenia: https://drive.google.com/open?id=1P-xUEYA1HCyf-nZsibPCHve_cCTdXADM


Prosimy uprzejmie o wypełnienie niniejszego formularza i na wstępie o podanie adresu e-mail i danych Państwa Dziecka. Dzięki podaniu adresu e-mail po przesłaniu formularza otrzymają Państwo automatyczne potwierdzenie wprowadzonych danych oraz niezbędne informacje na wskazany adres poczty elektronicznej.

Poniżej znajdą Państwo Ogólne Warunki Ubezpieczenia, informacje dot. administrowania i przetwarzania Państwa danych osobowych oraz instrukcję jak zgłosić szkodę.

Email address *
Dane Osoby ubezpieczonej / Ucznia
Imię (Osoby ubezpieczonej / Ucznia) *
Your answer
Nazwisko (Osoby ubezpieczonej / Ucznia) *
Your answer
Numer PESEL (Osoby ubezpieczonej / Ucznia) *
Your answer
Wysokość opłaconej składki *
Your answer
Ogólne Warunki Ubezpieczenia
Do niniejszej polisy mają zastosowanie załączone poniżej Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Dzieci, Młodzieży oraz Pracowników w Placówkach Oświatowych zatwierdzone przez Dyrektora Colonnade Insurance Société Anonyme Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie w dniu 19 kwietnia 2018 r., mające zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od 19 kwietnia 2018 r.

OWU do pobrania tutaj: https://colonnade.pl/files/file_items/OWU_School_Protect_19.04.18.pdf
(kliknij ww. link lub skopiuj do rubryki adresu internetowego i następnie kliknij ENTER. Plik powinien załadować się automatycznie)

Administrowanie i przetwarzanie danych osobowych
Administratorem danych osobowych jest Konsorcjum Brokerskie GOLD Marzena Spaniał & Profit TM oraz Colonnade Insurance S.A. działająca w Polsce przez oddział. Podstawą prawną i celem przetwarzania danych osobowych jest podjęcie działań zawarcie i wykonanie umowy ubezpieczenia. W przypadku danych, gdzie Ubezpieczony wskazany jest imiennie, podanie danych osobowych jest konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz wypełnienia obowiązków prawnych przez Konsorcjum Brokerskie oraz Colonnade. Bez podania tych danych nie jest możliwe zawarcie i wykonanie umowy ubezpieczenia. Podanie numeru telefonu jest dobrowolne tak samo jak adresu e-mail, chyba że jest on konieczny do dostarczenia dokumentacji ubezpieczeniowej. W ogólnych warunkach ubezpieczenia znajdują się pełne informacje dotyczące: inspektora danych osobowych, celów przetwarzania danych osobowych, prawnie uzasadnionych celów przetwarzania danych osobowych, kategorii odbiorców danych osobowych, przekazywania danych poza Europejski Obszar Gospodarczy, okresu przetwarzania danych osobowych, prawa wniesienia skargi do organu nadzorczego, konieczności podania danych osobowych, prawa do dostępu do danych osobowych, możliwości ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawa do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawa do przenoszenia danych oraz cofnięcia wyrażonych zgód.
Dane Rodzica / Opiekuna Prawnego
Imię (Rodzica / Opiekuna Prawnego) *
Your answer
Nazwisko (Rodzica / Opiekuna Prawnego) *
Your answer
Nr telefonu (Rodzica / Opiekuna Prawnego)
Your answer
Oświadczenie Rodzica / Opiekuna Prawnego
*
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na otrzymanie Ogólnych Warunków Umowy na trwałym nośniku danych lub drogą elektroniczną oraz oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z warunkami umowy ubezpieczenia, a także sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na finansowanie składki ubezpieczeniowej.
Jak zgłosić szkodę?
ZASADY ZGŁASZANIA I LIKWIDACJI SZKÓD
Pobierz ulotkę tutaj: https://drive.google.com/open?id=1szhtufMUS1MOdEKNSu38gwKChs7AEwGO

Formularz zgłoszenia szkody: https://drive.google.com/open?id=1sb9cOqyGETP2BR9DltftU4HR5bbuTHH4

(kliknij ww. link lub skopiuj do rubryki adresu internetowego i następnie kliknij ENTER. Plik powinien załadować się automatycznie)

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms