100 Women Project Safe Spaces Questionnaire

This voluntary survey informs our initiatives fostering nurturing dialogue within circles of women, mothers, and caregivers and seeks to understand the experiences of our community members in order raise awareness of scars unseen and foster tolerance, understanding, and solidarity.  

Data collected will be used anonymously and presented through artistic translation at the Art Connect Society Safe Spaces exhibitions and shared to support advocacy for women's resource and rights projects, such as Rosa Centrum Pro Zeny in support of advocacy efforts. 

You are cordially invited to join our Safe Spaces exhibition opening on November 7, 2024 in GRAM PRAGUE benefiting Rosa Centrum Pro Zeny. 


PLEASE NOTE THIS SURVEY IS FOR THOSE WHO:
Are Self-Identifying As Women

IF YOU OR ANYONE YOU KNOW COULD BENEFIT FROM SEEKING SUPPORT
PLEASE CONTACT ROSA'S FREE & ANONYMOUS HOTLINE 800 60 50 80 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
DATE (TODAY/ DNES) *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationality (all)  národnost (vše) *
Current Country Of Residence (Současná země pobytu) *
Age *
1.  EN: I have experienced physical violence from a partner, family member, or other in the home. CZ: Zažila jsem fyzické násilí ze strany partnera, člena rodiny nebo jiné osoby v domácnosti.


 *
2. I have experienced emotional or psychological abuse from a partner or family member, or other in the home. CZ: Zažila jsem emocionální nebo psychické týrání ze strany partnera nebo člena rodiny nebo někoho jiného v domácnosti.
 *
3. I have experienced verbal abuse, including insults, threats, or intimidation, from a partner or family member, or other in the home. CZ: Zažila jsem slovní napadání, včetně urážek, výhrůžek nebo zastrašování, ze strany partnera nebo člena rodiny nebo jiných osob v domácnosti.

 *
4. I have experienced sexual violence or coercion from a partner or family member, or other in the home. CZ: Zažila jsem sexuální násilí či nátlak ze strany partnera, člena rodiny nebo někoho jiného v domácnosti.
 *
5. I have experienced financial abuse, such as controlling access to money or resources, from a partner or family member, or other in the home. CZ: Zažila jsem finanční zneužívání, jako je kontrola přístupu k penězům nebo zdrojům ze strany partnera, člena rodiny či jiných osob v domácnosti.
 *

6. I have felt afraid or unsafe in my own home because of the actions or behavior of a partner or family member, or other in the home. CZ: Cítila jsem strach nebo jsem se ve svém vlastním domě cítila v nebezpečí kvůli jednání či chování partnera, člena rodiny nebo někoho jiného v domácnosti.

 *

7. I have been stalked or harassed by a partner or family member, or other in the home. CZ: Byla jsem pronásledována, obtěžována partnerem, členem rodiny nebo někým jiným v domácnosti.


 *

8. I have experienced controlling behavior, such as isolating me from friends or family, from a partner or family member, or other in the home. CZ:  Zažila jsem kontrolní chování, jako je izolace od přátel nebo rodiny, od partnera nebo člena rodiny nebo od jiných v domácnosti.

 *

9. I have been coerced or manipulated into doing things I did not want to do by a partner or family member, or other in the home. CZ: Byla jsem donucen nebo zmanipulována k tomu, abych dělala věci, které jsem nechtěla dělat partnerem, členem rodiny nebo někým jiným v domácnosti.

 *

10. I have experienced another form of domestic violence not listed above. CZ: Zažila jsem jinou formu domácího násilí, která není uvedena výše.

 *

11. I HAVE NOT experienced domestic violence. CZ: NEZAŽILA JSEM domácí násilí.

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bella Valentina Art.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms