JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета Здоров'я Tsoufal
Заповніть усі поля анкети!
P.S. Всі питання являються обов'язковими для заповнення, крім розділу "Аналізи". Якщо на якесь із питань Ви не знаєте відповіді - пишіть "не знаю". Перед відправкою перевірте, щоб усі поля з обов'язковими питаннями були заповнені. В кінці анкети (після розділу "Аналізи")
обов'язково натискайте кнопку "надіслати"
, щоб ми змогли побачити Ваші відповіді та зв'язатися з Вами для подальшої консультації.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Напишіть, будь ласка, як Ви про нас дізнались? Хто порекомендував?
*
Your answer
Дата заповнення анкети
*
MM
/
DD
/
YYYY
Прізвище Ім'я По-батькові
*
Your answer
Номер телефону (Вкажіть свій номер телефону з Вайбером/Телеграмом)
*
Your answer
Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Вік (скільки повних років)
*
Your answer
Стать
*
Чоловіча
Жіноча
Зріст, вага
*
Your answer
Яке у Вас фізичне навантаження? (який вид фіз.навантаження (фітнес, танці, тренажерний зал і т.п.), скільки разів на тиждень займаєтеся, скільки годин на день)
*
Your answer
Сон: напишіть о котрій годині Ви лягаєте спати ввечері і о котрій встаєте вранці.
*
Your answer
Харчування: напишіть скільки разів на день Ви їсте і в який час.
*
Your answer
Куріння (вказати курите Ви чи ні, які сигарети (електронні/звичайні/кальян/інше), скільки разів на день, яка кількість)
*
Your answer
Алкоголь (вкажіть чи вживаєте Ви алкоголь, скільки разів на день/тиждень, в якій кількості, який саме алкогольний напій (горілка, коньяк, вино, слабоалкогольні напої, , пиво, інше)
*
Your answer
Синтетичні засоби (чи вживаєте Ви якісь синтетичні/хімічні/аптечні засоби, напишіть назву, в якій кількості (вкажіть дози), скільки разів на день/тиждень)
*
Your answer
БАД (чи вживаєте Ви якісь БАДи/трави, напишіть назву БАД/трави, назву Компанії, в якій кількості (вкажіть дози), скільки разів на день/тиждень)
*
Your answer
Температура тіла (вказати яка температура тіла вранці та яка ввечері)
*
Your answer
Алергія (є/немає/шкірна/дихальна/на що? - вказати)
*
Your answer
Ваш А/Т (Артеріальний тиск)
*
Your answer
Чи буває біль у серці? (так/ні)
*
Your answer
Пульс: вказати який (тахікардія, брадікардія)
*
Your answer
Порушення ритму серця (аритмія)?
*
Так
Ні
Проблеми із щитоподібною залозою?
*
Вузли
Гіпотеріоз
Гіпертеріоз
Аутоіммунний тиреоідит
Other:
Required
Як ви реагуєте на кислу та гостру їжу? (Червоний перець, часник)
*
Your answer
Печія?
*
Так
Ні
Кислим
Гірким
Required
Відрижка?
*
Так
Ні
Повітрям
Їжею
Required
Здуття живота, підвищене газоутворення/метеоризм? (Є / немає)
*
Your answer
Почуття тяжкості, переповнення у шлунку? (Є / немає)
*
Your answer
Болі в області шлунка (До/під час/після їжі - вказати)
*
Your answer
Ви вживаєте ферменти (якщо так, то вказати які?)
*
Your answer
Чи є дискомфорт у правому підребер'ї?
*
Your answer
Камінці/пісок у жовчному міхурі чи нирках?
*
Так
Ні
Камінці в нирках
Пісок в нирках
Камінці в жовчному міхурі
Пісок в жовчному міхурі
Other:
Required
Сечовипускання? (Частота: Нічне/денне) Чи є болі/різі?
*
Нормально
Часте денне
Часте нічне
Болі
Різі
Required
Як багато ви вживаєте рідини? (Чиста вода, літрів на добу)
*
Your answer
Частота та характер стільця?
*
Нормально
Запор
Діарея
Дуже щільний
Рідкий
Один раз на добу
Один раз на 2-3 дні
Required
Для Жінок
Міома
Фіброміома
Мастопатія
Ендометріоз
Полікістоз
Менопауза
Mensis: Регулярні
Mensis: не регулярні
Other:
Для Чоловіків
Уретрит
Простатит
Аденома
Other:
Набряки?
*
Немає
Ноги
Руки
Обличчя
Черевна порожнина
Other:
Required
Симптом?(є / немає)
*
Безсоння
Втрата сил
Стресс
Депресія
Дратівливість
Головні болі
Шум в голові
Шум у вухах
Пам'ять (забудькуватість)
Ні
Other:
Required
Гострота зору?
*
Нормально
Близорукість
Далекозорість
Other:
Стан суглобів/кісток?
*
Не турбують
Болі
Набряки
Артрит
Артроз
Остеопороз
Остеохондроз
Other:
Required
Стан шкіри, волосся, нігтів?
*
Your answer
Чого Вам хочеться?
*
Соленого
Кислого
Солодкого
Шоколаду
Хліба
Рідкої їжі
Твердої їжі
Жирної їжі
Пережареної їжі
Поганий апетит
Багато хочеться їсти
Газованих напоїв
Кава або чай
Курити
Напитися
Накуритися
Не хочеться нічого, втрата сил
Падає зір
Other:
Required
Язик
(зміна кольору, структури - вказати область)
*
Основа (корінь)
Основа (з боків)
Основа (центр)
Середина язика (з правого боку)
Середина язика (з лівого боку)
Передні бічні поверхні
Кінчик язика (до 1/3 центру)
Немає змін структури язика
Required
Язик (зміна кольору)
*
Безбарвний
Блідий згладжений
Жовтий
Червоний
Вишневий
Малиновий
Фиолетовий
Синій (циатонічний)
Other:
Required
Наліт на язиці (вказати колір нальоту)
*
Білий
Жовтий
Сірий
Чорний
Географічний язик
Other:
Required
Нігті (вказати видимі зміни нігтів на ногах, руках)
*
Тріщини
Білі плямки
Жовтизна нігтів
Ламкі
Шаруються
Other:
Required
Що вас турбує найбільше на даний час? (Скарги, біль)
*
Your answer
Аутоімунні захворювання (є/немає/вказати діагноз)
*
Your answer
Онкологія (є/немає/вказати діагноз, стадію, коли поставили діагноз)
*
Your answer
Чим хворіють (-ли) батьки, бабусі, дідусі? (Хронічні / Аутоімунні / Спадкові захворювання / Онкологія)
*
Your answer
Офіційно встановлені діагнози?
*
Your answer
Операції (які були операції, вказати дату, чи були видалені органи, чи були встановлені імпланти (крім зубів) чи кардіостимулятори)
*
Your answer
АНАЛІЗИ
Якщо є результати аналізів - вкажіть дані нижче, якщо немає чи здавали аналізи давно - перейдіть вниз сторінки і натисніть кнопку "
відправити"
Загальний аналіз крові
Гемоглобін (HGB)
Your answer
Еритроцити (RBС)
Your answer
Ретикулоцити (RE)
Your answer
ШОЕ
(ESR)
Your answer
Гематокрит (HCT)
Your answer
Тромбоцити (PLT)
Your answer
Фібріноген (P-Fibr)
Your answer
Лейкоцити (WBC)
Your answer
Лейкоцитарна формула
Нейтрофіли (Сегментоядерні) (NEUT)
Your answer
Нейтрофіли (Палочкоядерні) (NEUT)
Your answer
Еозинофіли (EO)
Your answer
Базофіли (BAS)
Your answer
Моноцити (MON)
Your answer
Лімфоцити (LYM)
Your answer
Глюкоза (Рівень цукру в крові)
Your answer
Холестерин (загальний)
Your answer
ЛПНЩ
(LDL)
Your answer
ЛПВЩ
Your answer
Тригліцериди (TRIG)
Your answer
Біохімія
С-реактивний білок
Your answer
Загальний білок
Your answer
Феррітін
Your answer
Білірубін
Your answer
Ферменти
АЛТ
Your answer
АСТ
Your answer
ГГТ
Your answer
Альфа-амілаза
Your answer
Панкреатична амілаза
Your answer
Лужна фосфатаза
Your answer
Еозинофільний катіонний білок
Your answer
Гомоцистеїн
Your answer
Вітамін D3
Your answer
Гормони
ТТГ
Your answer
АТ-ТПО
Your answer
Т3
Your answer
Т4 вільний
Your answer
Імунограма
IgG
Your answer
IgA
Your answer
SIgA
Your answer
IgM
Your answer
IgE
Your answer
Ревмопроби
Ревматоїдний фактор
Your answer
Сиалові кислоти
Your answer
Онкомаркери
РЕА
Your answer
АФП
Your answer
СА 19-9
Your answer
СА 72-4
Your answer
СА 15-3
Your answer
СА 125
Your answer
SCC
Your answer
HCE
Your answer
CYFRA 21-1
Your answer
ХГЧ
Your answer
b-2-микроглобулин
Your answer
PSA
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
