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2024年度臨床実習指導者講習会（岡山講習会）申し込みフォーム
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作業療法士免許番号または
職種の免許番号
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免許取得年月（西暦で○○○○年○○月）
＊必ず「月」までの記入をお願いします。
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日本作業療法協会 協会番号（非会員の場合は”非会員”と記入）
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生年月日 （西暦で○○○○年○○月○○日）
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対象疾患（最も関わりが多い項目を選んでください）
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身体障害（中枢）
身体障害（整形）
身体障害（循環器）
身体障害（呼吸器）
身体障害（難病）
精神障害
高齢期障害
発達障害
教育
その他
所属県士会（無所属の場合は非会員と記載）
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所属施設名（自宅会員は自宅と記載）
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所属施設郵便番号（自宅会員は自宅郵便番号）
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所属施設住所（自宅会員は自宅住所）
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実務経験年数（
年数の数字のみ記載）
＊実務経験年数4年以上"2020年（令和2年）以前の免許取得者"が対象
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連絡先電話番号（携帯電話：講習会当日に連絡が取れる番号）
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開催要項を熟読し、同意いただける方のみ「同意する」にチェックをしてください。
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