<REGO HOME 프로젝트> 레고 대여 신청서
<REGO HOME 프로젝트>란
민들레마음, 오엠인터랙티브, 살림경제사회적협동조합의 세 기관이 힘을 모아
중증희귀난치질환 환아분들이 얼른 나아 다시 일상으로 돌아가길 바라는 마음으로 시작한 후원 사업입니다. 

1. 지원 내용
- 레고 블럭 한 달 무제한 대여
- 만 19세 미만의 중증희귀난치질환 환아 대상
(*선착순 100명이며, 매월 지원 대상자 수는 변경 될 수 있습니다. 신청 완료 후 개별로 연락 드립니다.) 

2. 신청 방법
- 모집 기간 : 모집 인원 마감 시까지
- 신청 방법 : 구글폼 제출
- 모집 확정 안내 : 구글폼 제출일로부터 3영업일 이내 개별 연락.

3. 대여 및 회수
- 레고는 택배를 통해 대여 및 회수가 진행됩니다.
- 레고를 완성하신 후에는 해체하지 않은 상태로 수령하신 택배박스에 담아 문 앞에 놓아주세요.
- 희망 회수일을 담당자에게 알려주시면 택배 기사님이 방문하여 수거합니다.
- 기존 레고 회수 후, 선택하신 새로운 레고 세트를 재발송해드립니다. 
- 한 달간 원하는 레고를 대여한 뒤, 회수.재발송을 통해 자유롭게 변경하여 이용 할 수 있습니다.

4. 문의
- 궁금하신 사항은 언제든지 연락 부탁 드립니다.
- 담당자 : 황승희 실장 / 연락처 : 010-9570-6585

Sign in to Google to save your progress. Learn more
REGO HOME 프로젝트 소개
https://sycstore.co.kr/REGO_HOME.html
1. 신청인(또는 보호자) 성함을 적어주세요. *
* 본인 확인을 위해 신청인(보호자)의 실제 이름을 적어주세요
2. 환아와의 관계를 적어주세요. *
3. 문자 수신 가능한 신청인(또는 보호자) 연락처를 적어주세요. *
000-0000-0000 형식으로 적어주세요.
4. 신청인(환아)의 성함을 적어주세요. *
* 본인 확인을 위해 환아의 실제 이름을 적어주세요
5. 신청인(환아)의 생일을 적어주세요.
MM
/
DD
/
YYYY
6. 신청인(환아)의 성별을 적어주세요. (선택)
7. 입/내원 하시는 병원을 선택해주세요. *
8. 진단받으신 질환을 적어주세요. *
* 만 19세 미만의 중증희귀난치질환 환아만 참여할 수 있습니다.
9. 개인정보 수집 및 이용 동의 여부를 선택해주세요. *

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집, 이용) 및 통계법 33조(비밀의 보호 등)에 의거하여 아래와 같이 안내드립니다.

<REGO HOME> 이용을 원하시면 <개인정보 수집 및 이용 동의>에 동의 부탁드립니다.

개인정보의 수집, 이용 목적 : 프로그램 안내, 택배 발송

수집하려는 개인정보 : ①성함 ②전화번호 ③생일 ④입내원 병원 ⑤담당 교수명 ⑥질환명 ⑦주소 등

개인정보 보유 및 이용 기간 : 1년

10. [배송정보] 수취인명을 적어주세요. *
11. [배송정보] 연락처를 적어주세요. *
000-0000-0000 형식으로 적어주세요.
12. [배송정보] 배송지를 적어주세요. *
13. [배송정보] 배송메시지를 적어주세요. (선택)
14. 하고 싶은 말씀이나 문의사항 있으면 적어주세요. (선택)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 민들레마음.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms