事前仮登録 -WhipperSnapperGym-

※こちらは仮のものですが、事前に行っておくとスムーズな会計受付が可能です。

登録とはクライミングにおける自己責任のもと【 回数券 】【月パス】【割引パス】権利を有し、
WhipperSnapperGymの正会員としてメンバープランを受ける事ができる

登録料 1500円 

事前仮登録後店頭にてお支払。体験での希望の場合、登録キャンセルも可能。
その場合は誓約書のみ有効とし、問題なくボルダリング体験を終えた後、
3日間内に個人情報を完全削除いたします。
氏名 Name *
Your answer
フリガナ Name *
Your answer
性別 Sex *
生年月日 Birth Date *
MM
/
DD
/
YYYY
血液型 *
住所 Adress *
例)〒006-0805 札幌市手稲区新発寒5条1丁目5−26
Your answer
電話番号 Phone Number *
Your answer
緊急連絡先 Emergency Number *
※関係までご記載下さい。上記の番号とは別の連絡先を記載ください。 例)011-699-6483 妻
Your answer
- 誓約書 -  ウィップス御中 *
ボルダリング専門クライミング施設WhipperSnapperGymを利用するにあたり、クライミング(ボルダリング)の危険性を十分に理解し、他のお客様とのマナーを守り、施設利用で発生した障害や損害の全てを本人の責任において処理する事を誓約します。
保護者氏名 (18歳未満の方必須☆、保護者の同意として記入して下さい。)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy