甲状腺エコー検診 神奈川の会 申込書
日時 2021年11月6日(土)13:00~16:00, 7日(日)10:00~15:00
場所 パルシステム新横浜本部会議室

・9歳~29歳(震災事故当時18歳以下)の方を優先しますが、その他で検診希望の方はご相談ください。
echo.kanagawa@gmail.comnobody@google.comが受信できるようにしてください。
・当日、検診実費としてお一人につき2000円の負担をお願いします。
・高校生以下の方には保護者の付き添いが必要です。
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します。
・お使いのブラウザやインターネットの環境によりこのフォームから申し込みができないことがあります。その場合は別のブラウザ(Internet Explorer, Google Chrome, Firefox等)からお申込みいただくか、チラシに記載のある方法でお申し込みください。問い合わせ電話番号も掲載されています。
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