Letní soustředění 2018
Příjmení, jméno *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Bydliště *
Your answer
Telefon - matka *
Your answer
Telefon - otec *
Your answer
Kontaktní email *
Your answer
Označte turnus, kterého se dítě-závodník zúčastní *
Sdělení o zdravotním stavu: *
Zdravotní pojišťovna: (Kopii kartičky připojte na bezinfekčnost při předání dítěte)
Your answer
Alergie:
Your answer
Jiné zdravotní omezení?
Your answer
Užívá dítě pravidelně léky? *
Pokud ano, jaké léky užívá?
Léky předejte podepsané a popsané (kdy, kolik) instruktorům soustředění.
Your answer
Plavec: *
Požadujete vystavení faktury za soustředění? *
Uveďte fakturační údaje:
Your answer
Jiné sdělení:
Your answer
Bc. Eliška Strakošová tel.: +420 774 962 942 estrakosova@centrum.cz www.corridoor.cz, www.mistrysmistry.cz
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms