Triagem pesquisa sobre tabagismo
Olá!
Obrigada por se interessar a participar!

Esse formulário tem como objetivo selecionar voluntários(as) para um projeto de pesquisa relacionado ao tabagismo do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Serão recrutados participantes não-fumantes (grupo controle) e fumantes.

É necessário comparecer um dia no Departamento de Psicobiologia da UNIFESP, e será agendado conforme a sua disponibilidade.

Pré-requisitos: participantes de ambos os sexos, de 18 a 60 anos. Não apresentar transtornos psiquiátricos e não usar medicamentos atualmente. Os fumantes precisam ter dependência comprovada por questionário que será aplicado posteriormente.

Se você se enquadra no perfil, por favor preencha o questionário abaixo.

Não se preocupe, pois todas as suas informações são confidenciais.

Contato: tabagismo.pesquisa@gmail.com

Nome Completo
Your answer
E-mail
Your answer
Telefone para contato
Your answer
Endereço
Your answer
Sexo
Data de Nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
Escolaridade
Indique seu grau de instrução
Como é a sua visão?
Você está tomando alguma medicação? Se sim, qual?
Your answer
Você é fumante? Se sim, quantos cigarros por dia costuma fumar?
Your answer
Há quanto tempo fuma?
Responda apenas se tiver respondido "sim" para a pergunta anterior
Your answer
Há algum fumante na residência que você atualmente mora?
Seus pais são fumantes?
Você bebe? Se sim, quantas doses por semana?
Dose = uma lata de cerveja ou chopp (330 ml), uma taça de vinho (100 ml) ou uma dose de destilado (30 ml).
Your answer
Indique quais os melhores dias para ir até o local realizar os experimentos
Selecione todas as opções possíveis
Required
Indique qual é o melhor horário para ir até o local realizar os experimentos
Caso tenha outro horário de preferência, favor selecionar a opção "outro" e indicar o melhor horário ao lado
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms