Информация по ЛП для пациентов
Email address *
Дата
MM
/
DD
/
YYYY
Город
Your answer
пол *
Возраст *
Your answer
Вес *
Your answer
Контактная информация
Your answer
Наименование ЛП *
Серия
Your answer
Применяемая доза *
Your answer
Отсутствие эффекта
Your answer
Нежелательная реакция
Your answer
Ненадлежащее качество или комплектность
Your answer
Эффект достигнут
Your answer
доступность по цене
доступность по наличию
Дополнительная информация
Your answer
Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат
Your answer
Есть ли у Вас аллергические реакции или хронические заболевания
Your answer
Были ли Вы беременны/кормили грудью при приеме препарата и возникновения побочного эффекта, укажите срок беременности
Your answer
Лекарственные препараты, которые, как вы подозреваете, стали причиной возникновения побочных эффектов
Your answer
Другое
Даю согласие на обработку персональных данных *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.