B_Mo Cycle協議会新規個人会員エントリーフォーム
びわ湖守山・自転車新文化推進協議会の新規個人会員エントリーフォームです。
本エントリーフォーム入力後、3営業日以内に以下の何れかの方法で年会費(3,000円。税込)をお支払下さい。
(1)口座振込の場合(振込手数料はご負担願います)
滋賀銀行 守山支店 普通 455480
口座名:びわ湖守山・新文化推進協議会 会長 南井良彦
(2)事務局窓口でのお支払
守山市役所 地域振興・交通政策課でお支払下さい。
新規、継続のどちらかを選択して下さい。 *
新規または継続、どちらかを選択して下さい。
継続会員の方は、会員番号を入力して下さい。
半角数字で入力して下さい。(例:5963)
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氏名 *
漢字。性と名の間は、半角スペースを入れてください。(例:琵琶 一朗)
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ふりがな *
ひらがな。性と名の間は、半角スペースを入れて下さい。(例:びわ いちろう)
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性別 *
性別を選択して下さい。
生年月日 *
半角数字で入力して下さい。(例:2016/6/1)
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郵便番号 *
半角数字でハイフンなしで入力して下さい。(例:5240022)
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住所 *
町名は全角文字、番地は半角数字で入力して下さい。(例:守山市守山3-1-3)
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電話番号 *
半角数字。ハイフンなしで入力して下さい。(例:0775813318 )
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メールアドレス *
半角英数字で入力して下さい。(例:shiga_cf@yahoo.co.jp)
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