ระบบ IOR
ใช้ชั่วคราวเพื่อทดแทนระบบ IOR ที่มีการแก้ไข ปรับปรุง
1. ชื่อ นามสกุล (ผู้รายงาน)
Your answer
2. ภาควิชา/หน่วยงานที่รายงาน
3. วันที่รายงาน
MM
/
DD
/
YYYY
4. หน่วยงานที่เกิดเหตุ
4.1 หน่วยงานที่เกิดเหตุ
** นอกเหนือจากหน่วยงานที่ระบุในข้อ 4**
Your answer
5. แหล่งที่มาของเหตุการณ์
6. วันที่เกิดเหตุ
MM
/
DD
/
YYYY
7. HN ผู้ป่วย
Your answer
8.รายละเอียดเหตุการณ์
Your answer
9.การแก้ไขเบื้องต้น
Your answer
10. ประเภทความเสี่ยง
11. ระดับความรุนแรง ความเสี่ยงทั่วไป (Non-Clinical Risk)
A =เหตุการณ์ซึ่งยังไม่เกิดความคลาดเคลื่อน หรือไม่มีปัญหาด้าน สุขภาพ แต่มีโอกาสที่จะเกิดความคลาดเคลื่อน B =เกิดความคลาดเคลื่อนแต่ยังไม่ถึงเจ้าหน้าที่/ผู้รับผลงาน C= เกิดความคลาดเคลื่อนกับเจ้าหน้าที่/ผู้รับผลงานแต่ไม่ได้รับ อันตราย D= เกิดความคลาดเคลื่อนกับเจ้าหน้าที่/ผู้รับผลงานได้รับอันตราย ส่งผลให้ต้องหยุดงานหรือมีผลกระทบด้านทรัพย์สินมูลค่าน้อยกว่า 5,000 บาท E= เกิดความคลาดเคลื่อนกับเจ้าหน้าที่/ผู้รับผลงานมีผลกระทบด้าน ทรัพย์สิน มูลค่ามากกว่า 5,001-10,000 บาท F =เกิดความคลาดเคลื่อนกับเจ้าหน้าที่/ผู้รับผลงานมีผลกระทบด้าน ทรัพย์สิน มูลค่ามากกว่า10,001-25,000 บาท G= เกิดความคลาดเคลื่อนกับเจ้าหน้าที่/ผู้รับผลงานมีผลกระทบด้าน ทรัพย์สิน มูลค่ามากกว่า25,001-50,000 บาท H =เกิดความคลาดเคลื่อนกับเจ้าหน้าที่/ผู้รับผลงานมีผลกระทบด้าน ทรัพย์สิน มูลค่ามากกว่า50,001-100,000 บาท I= เกิดความคลาดเคลื่อนกับเจ้าหน้าที่/ผู้รับผลงานมีผลกระทบด้าน ทรัพย์สิน มูลค่ามากกว่า100,001 บาท
12. ระดับความรุนแรง ความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk)
A=ยังไม่เกิด (เกือบพลาด) B=เกิดแต่ ยังไม่ ถึงตัวผู้ป่วย C= ถึงตัวผู้ป่วย แต่ไม่ได้ รับอันตราย D= ถึงตัวผู้ป่วย ต้องมีการ เฝ้าระวัง E =ถึงตัวผู้ป่วยต้องได้รับ การแก้ไข/ มีกา ร รักษามากขึ้น F= ถึงตัวผู้ป่วย ต้องนอน รพ.นานขึ้น G= ผู้ป่วยสูญเสียอวัยวะ H= ผู้ป่วยต้องได้รับการ ปฏิบัติการกู้ชีวิต I= ผู้ป่วยเสียชีวิต
13. หัวข้อความเสี่ยง
13.1.หัวข้อย่อย ด้านยา/สารน้ำ/เลือดและส่วนประกอบของเลือด
13.2 หัวข้อย่อย ด้านการผ่าตัด/หัตถการ/วิสัญญี
13.3 หัวข้อย่อย ด้านการติดต่อสื่อสาร
13.4 หัวข้อย่อย ด้านการประเมิน /การประเมินซ้ำ /การวินิจฉัย
13.5 หัวข้อย่อย ด้านกระบวนการการดูแลผู้ป่วย
13.6 หัวข้อย่อย ด้านสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย
13.7 หัวข้อย่อย ด้านการเงิน/ทรัพย์สินของโรงพยาบาล/ความเหมาะสมในการใช้ทรัพยากร
13.8 หัวข้อย่อย ด้านการปฏิบัติงานอื่น ๆ ของคณะฯ
สถานะของการรายงาน
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chulalongkorn University. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms