Ficha Médica
DADOS PESSOAIS
Nome Completo *
Sexo *
Required
Viagem *
Altura *
Peso *
Tipo Sanguíneo *
PERFIL CLÍNICO
Já apresentou ou apresenta algum desses problemas de saúde? *
Se assinalou 'outro' acima, favor descrever:
Tem problemas cardíacos? *
Se sim, qual(is)?
Tem alergia medicamentosa, alimentar, a picadas, etc? *
Se sim, a que? Qual manifestação, medicação e dose utilizada?
Seu calendário vacinal está em dia (gripe, tétano, hepatite, etc)? *
Se não, cite qual(is):
Possui alguma deficiência física ou necessidade especial? *
Se sim, qual(is)?
Tem hábitos sedentários? *
Se sim, alguma observação / restrição relacionada?
Recentemente se submeteu a alguma cirurgia? *
Se sim, qual(is)?
Utiliza algum medicamento? *
Se sim, qual(is)? Cite doses e posologias:
Para mulheres: Você está ou tem a possibilidade de estar grávida?
Clear selection
Se sim, de quantas semanas?
Alguma outra peculiaridade que considere relevante informar?
As informações obtidas por esse questionário atestam minhas reais condições de saúde e são sigilosas, no entanto, autorizo sua utilização caso apresente alguma emergência de saúde. Sendo assim, declaro ter conhecimento que qualquer omissão ou falha em informar a verdade poderão prejudicar eventuais atendimentos médicos durante a viagem. *
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