Ficha Médica
DADOS PESSOAIS
Nome Completo *
Your answer
Sexo *
Required
Viagem *
Your answer
Altura *
Your answer
Peso *
Your answer
Tipo Sanguíneo *
Your answer
PERFIL CLÍNICO
Já apresentou ou apresenta algum desses problemas de saúde? *
Se assinalou 'outro' acima, favor descrever:
Your answer
Tem problemas cardíacos? *
Se sim, qual(is)?
Your answer
Tem alergia medicamentosa, alimentar, a picadas, etc? *
Se sim, a que? Qual manifestação, medicação e dose utilizada?
Your answer
Seu calendário vacinal está em dia (gripe, tétano, hepatite, etc)? *
Se não, cite qual(is):
Your answer
Possui alguma deficiência física ou necessidade especial? *
Se sim, qual(is)?
Your answer
Tem hábitos sedentários? *
Se sim, alguma observação / restrição relacionada?
Your answer
Recentemente se submeteu a alguma cirurgia? *
Se sim, qual(is)?
Your answer
Utiliza algum medicamento? *
Se sim, qual(is)? Cite doses e posologias:
Your answer
Para mulheres: Você está ou tem a possibilidade de estar grávida?
Se sim, de quantas semanas?
Your answer
Alguma outra peculiaridade que considere relevante informar?
Your answer
As informações obtidas por esse questionário atestam minhas reais condições de saúde e são sigilosas, no entanto, autorizo sua utilização caso apresente alguma emergência de saúde. Sendo assim, declaro ter conhecimento que qualquer omissão ou falha em informar a verdade poderão prejudicar eventuais atendimentos médicos durante a viagem. *
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