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理工系進路を目指す中高生のためのワークショップ in 鹿児島
2024年10月20日（日）に鹿児島大学で行われる「
理工系進路を目指す中高生のためのワークショップ」の申し込みフォームです。全て
の質問項目に回答した上でお申し込みください。
※参加の可否は10月4日（金）までにメールにてお知らせします。
※応募者多数の場合は抽選にて参加者を決定しますが、本プログラムはその趣旨を鑑み女子を優先して受け入れます。
※申し込み締め切り日は9月27日（金）です。
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【中高生ご本人】お名前(漢字)
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【中高生ご本人】お名前(ひらがな)
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学校名
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学年
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高専生の方は相当する学年をお選びください。
中学１年生
中学２年生
中学３年生
高校１年生
高校２年生
高校３年生
性別
*
男
女
郵便番号
*
Your answer
ご住所
*
市町村から正確に記載してください。
Your answer
【中高生ご本人】連絡先電話番号
*
当日連絡が取れる電話番号を記入してください（保護者の電話番号でも可）。
Your answer
【中高生ご本人】連絡先メールアドレス
*
「
tuematsu@g.gstem-cpp.or.jp
」のメールアドレスが受け取れるアドレスを正確にご記入ください
（保護者のメールアドレスでも可）
。
Your answer
興味のある学問分野（回答３つまで）
*
物理学
化学
生物学
工学
理学
農学
医学
薬学
地学
Required
【第一希望】参加を希望する実験
*
サイエンスアドベンチャーⅠ「ミニ科学者になろう」で参加を希望する実験（第一希望）を選択してください。
【生物学分野】漢方薬の調合とその科学的効果を探る！（志水 倫子 先生）
【化学分野】光の化学：光るプロセスをいろいろ見てみよう（新留 康郎 先生）
【地学分野】プレート沈み込み帯に形成される付加体を作ってみよう（川端 訓代 先生）
【物理学分野】音の見える化、聴こえない音の聴こえる化（西村 方孝 先生）
【第二希望】参加を希望する実験
*
サイエンスアドベンチャーⅠ「ミニ科学者になろう」で参加を希望する実験（第二希望）を選択してください。
【生物学分野】漢方薬の調合とその科学的効果を探る！（志水 倫子 先生）
【化学分野】光の化学：光るプロセスをいろいろ見てみよう（新留 康郎 先生）
【地学分野】プレート沈み込み帯に形成される付加体を作ってみよう（川端 訓代 先生）
【物理学分野】音の見える化、聴こえない音の聴こえる化（西村 方孝 先生）
ワークショップに参加するに当たって、保護者の承諾は得ていますか？
*
承諾を得ている
承諾を得ていない
Required
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