えはら医院 新型コロナウイルス抗原検査 お申し込みフォーム Reservation form for COVID-19 Antigen test at Ehara Clinic
こちらのフォームをご記入後、042-336-7676まで必ずお電話ください。なお感染症法に基づき、検査結果を保健所など公的機関からの調査に提供することがあります。フォームの送信をもって、これにご同意くださったものとみなしますので、ご了承お願いいたします。ご連絡先を無断で他目的に使用することはありません。

After filling out this form, please make sure to call us at 042-336-7676 to confirm your appointment. We may provide your test result to public health centers when legally required. Please acknowledge that you agree to this policy by sending this form. We will not use your contact information for other purposes without your permission.
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