แบบบันทึกการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

รายงานทุกเคสที่มีการติดเชื้อหรือให้ ATB

หน่วยงาน *

HN *

การวินิจฉัยทางจิต

การวินิจฉัยทางจิต อื่นๆระบุ

วันที่ไว้ในโรงพยาบาล *

YYYY

วันที่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ *

YYYY

อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ *

การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล *

ระบบที่ติดเชื้อ

ยา Antibiotic ที่ได้รับ

ยา ATB อื่นๆที่ได้รับ โปรด ระบุ

การแพร่ระบาด/การส่งต่อ/การเสียชีวิต

หมายเหตุ อื่นๆระบุ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report