Formularz zgłoszeniowy dla osób dorosłych z niepełnosprawnością
W ramach projektu "Aktywni i niezależni" współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020.Priorytet VII „Włączenie społeczne” Działanie 7.2. Usługi społeczne i zdrowotne.

Wypełnienie formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Ten dokument to potwierdzenie chęci uczestnictwa w w/w projekcie.

Imię i nazwisko
Your answer
Płeć
Required
Wiek
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia
Your answer
Wykształcenie
Status osoby na rynku pracy
Required
Wykonywany zawód
Your answer
DANE TELEADRESOWE
Województwo
Your answer
Powiat
Your answer
Gmina
Your answer
Ulica lub miejscowość/nr domu
Your answer
Kod pocztowy
Your answer
Telefon
Your answer
Adres email
Your answer
Rodzaj niepełnosprawności
Your answer
Stopień niepełnosprawności
Your answer
PLANOWANY UDZIAŁ W WARSZTATACH ORAZ KONSULTACJACH
W ramach projektu w jestem zainteresowany/a udziałem w zajęciach:
Zajęcia aktywnej rehabilitacji
Required
Zajęcia arteterapii
Required
Zajęcia sportowo-rehabilitacyjne
Required
Indywidualne poradnictwo
Required
Wsparcie asystenta
Required
Dlaczego chcesz wziąć udział w projekcie? (pole konieczne do wypełnienia)
Your answer
Czy Twój dochód miesięczny brutto przekracza 771,00zł na jednego członka rodziny? (w przypadku osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym)
Required
Czy Twój dochód miesięczny brutto przekracza 951,00 zł (w przypadku osób samodzielnie gospodarujących)
Required
JESTEM OSOBĄ (możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi):
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms