Анкета для консультации
Для детального анализа проблемы ответьте, пожалуйста, на вопросы
Email address *
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Your answer
Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Возраст
Your answer
Дата заполнения
MM
/
DD
/
YYYY
Ваша профессия
Your answer
По пунктам - все, что причиняет дискомфорт (и физический и психологический. Жалобы, а не диагнозы):
Your answer
Заключения врачей-специалистов (диагнозы):
Your answer
Чем и как уже лечились? С каким эффектом?
Your answer
Что принимаете в настоящее время?
Your answer
Как перенесли (переносите) лечение?
Your answer
Операции?
Your answer
Рацион питания и режим (подробно все компоненты и способ приготовления) Подъём в ___ часов На завтрак ___ В промежутке___ На обед___ В промежутке__ На ужин___ Перед сном____Отход ко сну в ___часов
Your answer
Как засыпаете? Беспокоит ли бессонница?
Your answer
Как просыпаетесь?
Качество сна
Your answer
Продолжительность засыпания
Your answer
Сколько раз просыпаетесь ночью
Your answer
Ночной диурез (сколько раз)
Сновидения
Аппетит ночью
Голова утром
Утренние отёки
Аппетит утром
Аппетит в целом
Сонливость
Работоспособность
Быстрая смена настроения
Тревожность, чрезмерная обеспокоенность
Страх
Вспыльчивость, чрезмерная чувствительность, ранимость
Продолжительность дневного сна
Your answer
Жару переносите
Слёзы
Память
Головные боли есть/нет, подробно опишите характер. Сколько раз в день? Принимаете ли обезболивающие? Зависят ли от приема пищи, дня цикла?
Your answer
Быстрая отвлекаемость, рассеянность, забывчивость, суетливость, склонность перебивать других - есть ли?
Your answer
Голова в течение дня
Головокружение
Потливость
Судороги
Онемение
Повышенная зябкость
Сухость
Отёки ног
Усталость в ногах к вечеру
Варикозное расширение вен
Набухание височных вен
Геморрой
Папилломы
Сухость во рту
Вкус во рту
Отрыжка
Изжога
Тошнота
Стул (количество раз)
Задержка стула
Стул
Дискомфорт в животе
Боли в животе
Боли в области сердца
Нарушения ритма сердца
Кашель
Мокрота
Одышка
Носовые кровотечения
Количество мочеиспусканий в течение дня
Your answer
Количество выпиваемой жидкости в день
Чувство жажды
Неудержимые позывы к мочеиспусканию
Недержание мочи
Неудовлетворённость после мочеиспускания
Боли в промежности
Присутствие в моче
Состояние шейного отдела позвоночника
Боли в суставах
Тугоподвижность, отёчность суставов
Хруст в суставах
Есть ли жалобы на мелкие суставы?
Боли в костях
Боли усиливаются
Лимфоузлы увеличены
Вес за последние 3 месяца
Вес (кг)
Your answer
Рост (см)
Your answer
Телосложение
Полнота больше выражена
Осанка
Слух
Зрение
Заикание
Аллергия
Подвергались ли общему наркозу
Сколько часов в течение дня сидите за рабочим столом (компьютером)
Your answer
Принимаемые медикаменты (назвать препараты и дозировку). Постоянно или временно (болеутоляющие, жаропонижающие, др.)
Your answer
Укажите данные имеющихся результатов обследований и анализов
Your answer
Курение (да\нет, количество сигарет в сутки)
Your answer
Алкоголь (да\нет, количество в месяц)
Your answer
Источники жидкости:
Your answer
Масла, жиры
Your answer
Источники белка
Your answer
Углеводы - сладости и какие (редко, часто), конфеты (редко, часто), выпечка (редко, часто), сдоба (редко, часто), изделия из белой муки (редко, часто), клетчатка или отруби (редко, часто), салаты и какие (редко, часто) , овощи (редко, часто), фрукты и какие (редко, часто), зелень и какая (редко, часто).
Your answer
Вегетарианский тип питания
Пищевые пристрастия
Характер работы
Your answer
Физическая активность
Your answer
Основной источник внутреннего напряжения
Your answer
Основные зоны мышечного напряжения (просмотреть себя с головы до пят внутренним зрением)
Your answer
Общее самочувствие
Простудные заболевания : сколько раз в году
Your answer
Простудные заболевания протекают
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms