AUTOEVALUACIÓN DE SALUD.
PARA INGRESO A INSTALACIONES
Auto reporte de salud, parte de la campaña de prevención contra el COVID-19 con el fin de mantener su bienestar y el de todos los trabajadores.
Nombre y apellidos *
Correo *
¡Su correo electrónico es muy importante para recibir la aprobación de ingreso a las instalaciones!
Fecha *
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RUT *
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Ciudad *
Empresa *
INFORMACIÓN GENERAL
(Se entenderá por caso sospechoso persona que presenta un cuadro agudo con al menos uno de los síntomas de la enfermedad del Covid-19)
1.- ¿Tiene actualmente alguno de estos síntomas?
- Fiebre mayor a 37.8 °C
- Dolores musculares
- Dolor de garganta
- Tos
- Dificultad respiratoria
- Dolor toráxico
- Anorexia, nauseas ó vomito
- Congestión nasal
- Calofríos
- Diarrea
- Dolor de Cabeza
- Perdida del gusto
- Pérdida del olfato
- Debilidad general ó fatiga

1.1.- En el caso que Usted presente alguno de los síntomas anteriores, seleccionar SI ó NO. *
1 point
2.- Ha tenido contacto con algún familiar o cercano que esté CONFIRMADO de COVID 19 *
1 point
3.- Ha tenido contacto con algún familiar o cercano que esté o haya experimentado SINTOMAS de COVID 19 en las últimas 48 Hrs *
1 point
4.- Has tenido contacto con algún familiar o cercano que esté o haya sido derivado a realizarse el examen PCR para COVID-19 (con síntomas) en las últimas 48 hrs *
1 point
5.- ¿Usted se ha realizado examen PCR (preventivo) y está a la espera de su resultado? *
1 point
6.- ¿Usted se ha realizado un test rápido con resultado positivo en las últimas 48 horas? *
1 point
7.- ¿Ha tenido contacto con una persona que se ha realizado un test rápido con resultado positivo en las últimas 48 horas? *
1 point
Declaración *
Required
Si tienes puntuación inferior a 7 no puedes ingresar a la instalación; comunícate directamente con tu jefatura.
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