石岡國中 校園生活問卷調查表
親愛的同學你好：
同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。

校長 鄭清埄  謹啟

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我的性別： *
我目前就讀：石岡國中 *
班級 *
姓名 *
(填入全名)
1.過去6個月內，我曾經被同學毆打 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率點選。
2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率點選。
3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率點選。
4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率點選。
5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率點選。
6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率點選。
7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述6種行為 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率點選。
被傷害同學姓名：
第7題中同學的姓名，無可免填
第7題中，同學被傷害時間：    年     月
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