Inscription activités Ados
Merci de fournir la fiche sanitaire en plus de cette feuille d'inscription 
(sauf si déjà fourni courant de l'année scolaire 2023-2024)
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Email *
Nom de l'adolescent *
Prénom de l'adolescent *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Adresse *
Code postal *
Ville *
Téléphone parent 1 *
Téléphone parent 2 *
Si votre adolescent/te est allergique merci de nous indiquer à quoi si non noter "Aucune" dans la case. *
Vous autorisez votre adolescent/te à partir seul. *
Votre adolescent/te pourra partir avec ....(noter le nom et prénom des personnes autorisées à venir chercher votre adolescent). Si vous n'autorisez personne alors vous notez "Personne" . *
Le tuteur légal, père, mère, autorise les responsables de l'Accueil de Loisirs à prendre toutes les dispositions que nécessiterait l'état de santé de son enfant: *
Je soussigné(e) certifie avoir lu le règlement intérieur de l'ALSH et le respecter. Le règlement intérieur de l'ALSH est en libre accès sur le site internet. *
Dans le cadre de la promotion d'activités ou de manifestations de la ville ou du centre de loisirs, j'autorise gracieusement la publication d'images de mon enfant (photos et vidéos) sur les supports de communication de la commune. *
Jours d'inscription *
Required
Je, soussigné(e), responsable de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'Accueil de Loisirs *
Date *
MM
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