新型コロナウイルス等感染症問診票
受診前に下記の問診票にご記入の上で事前に送信をお願い致します。なお、送信後には確認のために必ず送信されたことをあだち宇野内科クリニック（電話093-551-7788）までご連絡下さい。
当クリニックHPの診療日カレンダーを確認して診療時間帯であることをご確認の上ご送信下さい。
メールアドレスにPCRや抗原検査の検査結果が送付されます。結果閲覧には携帯電話番号の記入が必須です。
メール設定でPCからのメールが受信できるように設定願います。メールが受信できない場合には迷惑メールに入っていないかご確認願います。

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Email *
姓(漢字です)をご記入ください。　日本 一郎では  日本 *
名(漢字です)をご記入ください。　日本　一郎では　一郎 *
氏名フリガナ(カタカナです)　（ヤマダ　タロウの形式で姓名間にスペースを入れてください。必ずヤマダ　タロウで入力願います。） *
生年月日  (西暦で1992年3月5日生まれであれば19920305の形式でご記入ください) *
性別 *
女性の方は現在妊娠中ですか　
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携帯電話番号（ハイフンなしで数字のみ。結果報告等に必須です、間違いのないようにご記入願います。必ず携帯電話番号をご記入ください。結果報告書の認証や連絡、陽性の場合の保健所からの連絡などで必須です。検査結果報告書の閲覧にも必須です。） *
万一ご本人に電話がつながらない場合に連絡できる電話番号と続柄　 *
現住所（現在住んでいる場所 郵便番号も含め 8020042北九州市小倉北区足立1-2-23 の形式で。【必ず郵便番号も】入力してください。） *
具体的な職業または学校名など *
身長　 *
体重　 *
保護者氏名 (15歳以下の方のみ)
保護者電話番号(15歳以下の方のみ)
保護者住所(15歳以下の方のみ)
当クリニックまでの交通手段 *
来院時に付き添いの人はいますか *
同居人の方はいますか *
同居人のおられる方はどなたとお住まいですか　
現在治療中またはこれまでにかかった病気あるいは生活習慣はありますか　 *
Required
現在服用中の薬があれば記入して下さい　 *
食物アレルギーや薬剤アレルギーがあれば詳しく記載してください　 *
新型コロナウイルスワクチンの接種を受けましたか *
接種を受けた場合ワクチンの種類をご記入ください。 *
ファイザー
モデルナ
その他
不明
未接種
１回目接種
２回目接種
３回目接種
４回目接種
5回目接種
6回目接種
ワクチン接種を受けた方のみ最後に接種を受けた時期をご記入ください。（例）6回目2023/05/08
感染拡大地域に行きましたか *
帰国者などとの接触はありましたか *
いつから体調不良がありますか  (西暦で2021年１月10日であれば20210110の形式でご記入ください) *
新型コロナ陽性と判明した場合に入院やホテル療養に同意しますか　 *
いつ感染したと思われますか  (西暦で2021年１月10日であれば20210110の形式でご記入ください)
質問１　周囲に新型コロナウイルス感染症陽性の方はいますか *
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