感染症外来 問診表
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お薬でアレルギーがでたことはありますか? *
ここ数日でどんな症状がありましたか? *
Required
熱は一番高くて何℃でしたか?
上記の症状はいつからありますか? *
MM
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DD
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症状の経過を教えてください。
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今回の症状で他の医療機関を受診している場合は、検査やお薬などわかる範囲で経過を記載してください。
同居しているご家族などで同様な症状の方はいますか?
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職場・学校・家族など身近な方でコロナやインフルエンザの感染者はいますか? *
Required
コロナワクチンは接種していますか? *
コロナワクチンの接種回数がわかれば記入してください
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受診する方が15歳以下の場合、体重を記入してください
毎日内服しているお薬はありますか?
ある方はお薬手帳など内容がわかるものをもってきてください。
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