AUTORIZACIÓN  PARA DOMICILIACIÓN DE DONATIVO PERIÓDICO A FAVOR DE LA FUNDACIÓN AISSE.
En este formulario puedes dejarnos tus datos para que elaboremos un mandato SEPA que te remitiremos por email para que puedas firmarlo si estás de acuerdo. Así, podremos cargar de tu cuenta bancaria el donativo que elijas con la periodicidad que te resulte más cómoda. Muchas gracias por colaborar con la Fundación AISSE, te garantizamos que el 100% del dinero que nos haces llegar se dedica a facilitar el Objeto Social de la Fundación, que es facilitar tratamiento a personas que han sido diagnosticadas de patología neurológica.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombre *
Apellido *
DNI *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Dirección  *
Provincia *
Teléfono *
Email *
Autorizo a la Fundación AISSE [G19679273], inscrita en el Registro de Fundaciones de Andalucía con el nº GR-1475 a realizar un cargo por el importe y la periodicidad abajo descritos en la siguiente cuenta bancaria, de mi titularidad:  
 *
IBAN 
En caso de no querer facilitar su IBAN mediante este formulario, por favor deje vacía esta pregunta y la Fundación AISSE se pondrá en contacto con usted para que pueda facilitarlo por otro medio. 
Importe del donativo *
Periodicidad *
Required
  Declaro que se me ha informado de las condiciones de la donación, he aceptado la normativa de Protección de Datos personales y puedo revocar esta autorización en cualquier momento, antes de que se cumpla el año fiscal en curso, solicitando la devolución antes de que se haya declarado.  
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundación aisse.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms