Pendaftaran Group Whatsapp IKCC x HGM
Form ini bukan hanya untuk Jabodetabek saja. Akan ditambahkan beberapa domisili lain. Pilihan domisili akan mengarahkan ke group mana anda bergabung. Jadi jangan salah pilih ya teman-teman! :)

Mohon diisi dengan lengkap untuk mempercepat proses. Terima kasih.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Domisili Anda *
Pilihan domisili akan mengarahkan ke group mana anda bergabung. Jadi jangan salah pilih ya teman-teman! :)
Name *
No. HP Whatsapp Aktif *
Apakah anda Pasien? atau non Pasien? *
Nama RS/Klinik Tempat Hemodialisa? *
Kalau Pasien sudah berapa lama anda menjadi Kidney Warrior? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy