DE DOKTER ALS PLACEBO
Inschrijfformulier Congres Balint Nederland op donderdag 26 november 2020.

(met de tab-toets ga je direct naar de volgende vraag)
Email address *
aanhef *
Required
titels en voorletters *
voornaam *
Uw voornaam zoals deze op de badge zal worden weergegeven.
voorvoegsel
achternaam *
zonder voorvoegsel
discipline *
Balint groep(en) *
De balintgroep(en) waar je aan deelneemt of waar je begeleider bent. Eventueel invoeren 'geen' of 'nog niet'.
straat en huisnummer *
postcode *
format: 4 cijfers, spatie en 2 hoofdletters
plaats *
land *
teleoon of mobiel nummer *
Bij telefoon of mobiel nummer het nummer vermelden, waarop je tijdens de dag van het congres bereikbaar bent. -------------------Format:06-12345678 of netnummer-abboneenummer.
BIG nummer
ik introduceer:
Zoals eerder is ook deze keer de gelegenheid om een jonge collega, niet-lid van Balint Nederland, te introduceren. Dat kan ook een student zijn, een aios of anios. Voor de introducé is de toegang gratis. Ook als je nu niets invult kan je later door een mail aan secretariaat@balint.nl iemand opgeven. --> Let op! --> De persoon moet ook zelf dit digitaal aanmeld formulier via de website invullen.
keuze workshop 1e ronde *
keuze workshop 2e ronde *
ik neem deel als *
bijzonderheden *
Hier vermelden alles waar we rekening mee moeten houden bij de organisatie zoals eventuele dieetwensen, bijzondere aanpassingen of wensen. ALS JE GEÏNTRODUCEERD WORDT: hier ook de naam vermelden van het Balint-lid door wie je geïntroduceerd wordt deze dag. Geen bijzonderheden: graag invullen GEEN.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy