2019 청소년 치유프로그램 나편 참여 신청서
청소년 치유프로그램 ‘나편’은 청소년들이 있는 그대로의 자신을 만나고 또래 간의 공감과 소통을 경험하는 프로그램입니다. 청소년들은 6주 동안, 또래들과 만나 깊이 있는 이야기를 나누며 자신을 또렷이 만나는 경험을 하게 됩니다.

치유 프로그램은 청소년들이 자기를 만나고, 그렇게 만난 자신을 안전한 분위기에서 드러내고, 자신이 존재 자체로 인정받을 수 있도록 만들어졌습니다. 성적과 쓸모로만 평가받는 것이 아니라 존재만으로도 충분히 가치있는 존재임을 청소년들에게 확인시켜주려 합니다.

참여를 원하시는 분은 신청서 작성 후, 프로그램 운영 일정 및 장소가 확정되는대로 개별 확인 연락을 드리겠습니다.

- 치유활동가 집단 공감인 드림

☎ 문의 : 02-557-0852, 3 / mom@gonggamin.org
이름 *
Your answer
휴대전화 *
(예: 010-1234-5678의 형태로 입력해주세요.)
Your answer
참여 가능한 일정을 선택해주세요 *
추후 일정이 정해지면 개별 연락드리겠습니다.
이 프로그램에 참여하고 싶은 이유를 말씀해주세요. *
자유롭게 작성해주세요.
Your answer
나이 *
예: 18
Your answer
성별 *
예: 여/남
Your answer
이메일 *
Your answer
정신건강 관련 약물처방 받은 적 있으신가요? *
해당 정보는 내외부 관계자들에게 유출되지 않으며, 관련 정보 수집은 참여자들에게 더 적절한 도움을 드리기 위함입니다. 그러니 걱정하지 마시고 솔직하게 적어주시면 됩니다. (치유 프로그램은 모든 시민들에게 열려있으나, 집단으로 진행하는 프로그램의 특성상 취지에 적합하지 않는 참여자로 판단될 경우, 참여가 제한될 수도 있음을 알려드립니다.)
Your answer
이 프로그램을 알게 된 경로가 궁금해요. *
※ 개인정보 취급 동의 및 초상권 사용에 대한 동의 *
■수집 이용 및 목적: 치유프로그램의 원활한 운영(등록, 활동 기록 입력 및 보존)을 위해 수집하고자 하오며, 활동 중 촬영된 사진 및 영상자료는 치유프로그램의 질 향상 및 활성화를 위한 교육 및 홍보자료로 사용되며 상기 정보는 본 수집 이용의 목적 외에 사용되지 않습니다. ■수집내용: 성명, 연락처, 초상권(사진, 영상촬영)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 공감인. Report Abuse - Terms of Service