R & S × おひさまの家 / 睡眠とリズムに関する関東関西交流勉強会
この会では、睡眠や睡眠リズム関する基本的な知識について学び合います。
一般参加者の方も歓迎いたしますので、お気軽にお申込みください。
【日時】2019年10月20日(日)14:00(開始)~17:00(終了)
【会場】武庫川女子大学 中央キャンパス 研究棟 3 階 I-306
【アクセス】(大学HP)
http://www.mukogawa-u.ac.jp/~kyoken/access.html
以下の質問にご回答いただき、送信ください。
* Required
お名前
*
氏名をご記入ください。
Your answer
ふりがな
*
Your answer
お立場
*
※ この会での「当事者」は「 睡眠障害の当事者」の方に限りらせていただきます。ご了承ください。
1. 当事者 (参加費 無料)
2. 保護者 (参加費 1000円)
3. 医療・教育・福祉・それ以外の専門家、支援者 (参加費 1000円)
4. 一般参加者 (参加費 1000円)
5. その他 (参加費 1000円)
ご職業
任意の項目です。特に2~5に該当される方はご回答いただけますと幸いです。
Your answer
ご年代
*
何十代かで構わないので、下の選択肢からお選びください。
10 代 ~ 20 代 未満
20 代 ~ 30 代 未満
30 代 ~ 40 代 未満
40 代 ~ 50 代 未満
50代 以上
お住いの都道府県
*
Your answer
お住まいの市区町村
Your answer
懇親会
*
懇親会 (17:30 ~19:30 ) の参加可否について、ご選択ください。懇親会の参加費は別に必要です(2500円前後を予定)。懇親会の申し込みは14日までにお願いいたします。参加の申し込みが多い場合、お断りすることもございます。あらかじめご了承ください。
参加
不参加
メールアドレス
*
連絡先となるパソコンか携帯電話のメールアドレスをご記入ください。
Your answer
確認用メールアドレス
*
もう1度同じメールアドレスをご記入ください。
Your answer
自由記述欄
任意の項目です。参加しようと思った動機、会に対するご要望・ご意見、発表者に対するメッセージなど。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms