שאלון הצהרת בריאות- לייעוץ נטורופתי
להלן שאלון בריאות.
השאלון הינו כלי עזר ומהווה חלק חשוב לבניית התכנית הטיפולית.
השאלון מאפשר לי לדעת במדויק מהו מצבכם הבריאותי ומכאן חשיבותו.
אנא מלאו את השאלון במלואו ובמדויק ככל האפשר.
אנא ידעו אותי בכל בעיה או קושי ואנסה לעזור.
שם *
Your answer
כתובת *
Your answer
דוא"ל: *
Your answer
מין *
תאריך לידה: *
MM
/
DD
/
YYYY
טלפון בבית:
Your answer
טלפון נייד *
Your answer
מצב משפחתי
Your answer
הפנייה על ידי
Your answer
מקצוע / עיסוק
Your answer
מקום עבודה:
Your answer
ארץ לידה:
Your answer
גובה *
Your answer
משקל *
Your answer
הסיבה העיקרית לפנייה לטיפול/לרישום לתכנית: *
Your answer
ממתי ובעקבות מה לדעתך הינך סובל מהסימפטומים או מהבעיה הבריאותית שבעקבותיה הינך פונה לטיפול או נרשם לתכנית?
Your answer
אנא סמן במידה והינך סובל או סבלת בעבר מאחת מהבעיות הרפואיות הרשומות להלן: *
Required
האם ב 30 הימים האחרונים חווית את הסימפטומים הבאים? *
Required
אנא ציין כל בעיה רפואית אחרת שממנה את/ה סובל:
Your answer
תפקוד מערכת העיכול
להלן מספר שאלות על תפקודה של מערכת העיכול, אנא השתדל לענות במדויק ככל האפשר
מספר יציאות ביום *
תפקוד מערכת העיכול
סמנו את הדברים מהם אתם סובלים
במידה ואת/ה סובל מנפיחות בטנית, מתי מורגשת הנפיחות?
מרקם וצורת היציאות *
במידה ואת/ה סובלת מכאבי בטן, באיזה אזור בבטן מורגש הכאב ומתי כואב?
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service