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例 080-0000-0000
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生年月日
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西暦表記で数字8桁でご入力ください
例：19900101
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年代
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Choose
0~5
6~10
11~15
16~20
21~30
31~40
41~50
51~60
61~70
71~80
81~90
91~100
100~
郵便番号
*
ハイフン「-」をいれてご入力ください
例：980-0000
Your answer
住所
*
Your answer
ご職業
*
正社員
医療従事者
契約・派遣社員
アルバイト/パート
自営業
学生
専業主婦/主夫
その他
当院をどちらでお知りになりましたか？
*
知人の紹介
クチコミを見て
家の近くだから
看板を見て
ホームページを見て
職場の近くだから
その他
ご紹介の場合ご紹介者のお名前をご記入下さい
Your answer
「その他」を選ばれた方は詳細をお書きください
Your answer
今までにかかった事のある病気はありますか？
*
その他の方は具体的にご記入ください
なし
糖尿病
高血圧
骨粗鬆症
肝臓病・肝炎
A型肝炎
B型肝炎
C型肝炎
HIV
心臓病(ペースメーカーなど)
腎臓病
白血病
脳卒中
喘息
甲状腺の病気
リウマチ
Other:
Required
現在受けている治療 はありますか？
*
はい
いいえ
【はいと答えた方のみ回答】
病名
複数ある場合は、すべて記入してください
Your answer
通院中の医院名
複数ある場合は、すべて記入してください
Your answer
現在服用中の薬はありますか？
*
※ある方はお薬手帳をご持参ください
ない
ある
【あると答えた方のみ回答】
現在服用中の薬
薬剤名、用量、投薬期間をご記入ください
複数ある場合は、すべて記入してください
Your answer
【高血圧の方のみ回答】血圧の数値を教えてください
例 135/85
Your answer
【糖尿病に方のみ回答】血糖値の数値を教えてください
例 120 （HbA1c）
Your answer
【骨粗鬆症の方のみ回答】骨粗鬆症のお薬の服用や注射の治療をされていますか？
はい
いいえ
Clear selection
【骨粗鬆症のお薬・注射ありと回答された方】
服用期間はどのくらいですか？
例1
半
年前から
例2 2年前に1年間
Your answer
薬のアレルギーはありますか？
*
はい
いいえ
【はいと答えた方のみ回答】【薬のアレルギーがある方】
お薬の種類と症状
Your answer
お薬以外でアレルギーがある方は種類と
症状ご記入ください
例：金属アレルギー皮膚が赤くなって荒れる
Your answer
最後に歯科医院を受診したのはいつですか？
*
Choose
1ヶ月以内
3ヶ月前
6ヶ月前
１年前
1年半前
2年前
3年前
4年前
5年以上前
10年以上前
20年以上前
行ったことがない
過去の歯科治療で異常はありましたか？
*
その他の方は具体的にご記入ください
ない
手術や抜歯の経験がない
麻酔で気分が悪くなった
麻酔が効きにくかった
血が止まりにくかった
貧血をおこした、気分が悪くなった
Other:
Required
これまでに歯科治療で困ったことなど、事前に伝えておきたい事がありましたらご記入ください。
Your answer
女性の方のみ回答
現在妊娠・授乳中ですか？
妊娠していない
妊娠の可能性がある
妊娠中
授乳中
Clear selection
喫煙されますか？
*
いいえ
はい
喫煙歴はあるが今は吸っていない
【はいと答えた方のみ】回答
毎日吸う
数日に１回程度吸う
１週間以上期間が空く
Clear selection
ご自身のお口の状態について
食事で困っていることはありますか？
*
その他の方は詳しくご記入ください。
なし
ものが噛めない
噛むと痛い
入れ歯が合わない
噛む時に違和感がある
Other:
歯ぎしりや歯を食いしばる癖がありますか？
*
はい
いいえ
入れ歯をいれていますか？
*
はい
いいえ
入れ歯はあるがいれたくない
歯周病をご存知ですか？
*
知っている（歯周病である）
知っている（歯周病ではない）
知っている（歯周病かわからない）
知らない
インプラント治療について
インプラント治療を受けたことがありますか？
*
はい
いいえ
今までインプラントについて他の歯科医院で何回相談をしたことがありますか？
*
0
1
2
3
4回以上
【他の歯科医院でインプラント治療相談をしたことがある方のみ回答】どのような説明をうけましたか？
Your answer
【他の歯科医院でインプラント治療相談をしたことがある方のみ回答】歯科医院の説明に納得はできましたか？
全く納得できなかった
やや納得できなかった
ある程度納得できた
ほぼ納得できた
全て納得できた
Clear selection
【納得できなかった方のみ回答】納得できなかった点はどのようなことですか？
Your answer
インプラント治療のイメージについて
ご自身のお口の状態からインプラント治療にかかる全期間のイメージ
3ヶ月程度
4~6ヶ月
6~8ヶ月
8~10ヶ月
10ヶ月以上
Clear selection
インプラントのデメリットのイメージ
その他の方は具体的にご記入ください。
腫れる
痛い
費用が高い
治療期間が長い
Other:
インプラントのメリットのイメージ
その他の方は具体的にご記入ください。
しっかり噛める
見た目が自然
ながもちする
入れ歯より違和感がない
Other:
インプラント治療後の未来像
治療後に何を食べられるようにしたいですか？
例 ステーキ
Your answer
治療に一番何を期待しますか？
例 細かく説明してくれること
Your answer
麻酔方法について
麻酔方法の希望はありますか？
*
静脈内鎮静法を希望する(追加費用あり)
スタンダード（局部麻酔のみ）を希望する
詳しく説明を聞きたい
そのほか治療についてのご要望などありましたらご入力ください
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