Formulir Pendaftaran Peserta Vaksinasi Covid-19            
Dalam rangka memperingati HUT kemerdekaan RI ke-76, Kesatuan Perempuan Partai Golkar (KPPG) bekerjasama dengan Yellow Clinic serta disupport oleh Puskesmas Palmerah akan mengadakan Vaksinasi Covid-19 yang bertajuk Semangat Kemerdekaan. Bagi yang ingin menjadi peserta vakasinasi, dapat melengkapi formulir di bawah ini
Sign in to Google to save your progress. Learn more
KPPG - Yellow Clinic mempersembahkan
NIK
Nama Sesuai KTP *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
No Handphone (WA) *
Alamat *
Unsur Peserta *
Spesifikasi *
Pilihan Tanggal Vaksinasi *
Pilihan Waktu Vaksinasi *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms