Wywiad żywieniowy
Witam Cię w formularzu wywiadu żywieniowego.
Nazywam się Paulina Żołowska, jestem dietetykiem klinicznym oraz trenerem personalnym.

Cieszę się, że podjęłaś/podjąłeś decyzję o rozpoznaniu swoich problemów żywieniowych, które są początkiem procesu zmian, jakie nastąpią w Twoim życiu.
Jest to niezwykle ważne aby udzielone w formularzu odpowiedzi były zgodne ze stanem faktycznym Twego zdrowia oraz zawierały jak najwięcej informacji i szczegółów, ułatwi mi to rozpoznanie Twojego problemu.

Formularz składa się z pytań zamkniętych i otwartych dotyczących Twego zdrowia, stylu życia, sposobu odżywiania oraz zakończony jest 3 dniowym raportem żywieniowym.

W razie pytań i wątpliwości proszę o kontakt mailowy: paulina.zolowska@gmail.com

Jeżeli posiadasz aktualne wyniki badań, proszę o przesłanie skanów na adres mailowy paulina.zolowska@gmail.com

Paulina Żołowska Dietetyk kliniczny i trener personalny.

*Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz postępowania do Ciebie.
**Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty
elektronicznej, komunikatorów internetowych, formularzy on-line na podany
przeze mnie adres poczty elektronicznej, oraz iż zostałem poinformowany o możliwości
wniesienia sprzeciwu co do dalszego ich otrzymywania w powyższy sposób - zgodnie z ustawą z
dn.18.07.2002r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
***Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem działalności Dietetyk Paulina Żołowska (szczegółowy znajduje sięna stronie paulinazolowska.com) oraz że akceptuję jego treści.
****Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz medycznych zawartych w
przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury dietoterapii –
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182).
***** Wywiad dla uproszczenia zawiera odpowiedzi do zaznaczania. W polach przeznaczonych do
zaznaczania wystarczy, że zaznaczysz odpowiedź. W polach przeznaczonych do uzupełnienia prosimy o
uzupełnienie danych.
******Zatwierdzając ten wywiad, zgadzasz się na dalsze postępowanie i współpracę.

Email address *
Imię i nazwisko *
Your answer
Płeć *
Czy jesteś w ciąży ? (Pytanie do kobiet)
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Wzrost *
Your answer
Masa ciała *
Your answer
Obwód pasa w centymetrach *
Your answer
Obwód bioder w centymetrach *
Your answer
Obwód klatki piersiowej w centymetrach
Your answer
Obwód ramienia w centymetrach *
Your answer
Obwód uda w centymetrach *
Your answer
Obwód łydki w centymetrach *
Your answer
Rodzaj wykonywanej pracy (dni, godziny pracy, przerwy) *
Your answer
Rodzaj podejmowanej aktywności fizycznej (częstotliwość w tygodniu, czas trwania treningu) *
Your answer
Jaki jest cel wizyty/konsultacji/współpracy? (Schudnąć/przytyć, dla zdrowia, zmiana nawyków na lepsze) *
Your answer
Co jeszcze chcesz uzyskać podczas współpracy? (Np zwiększyć energię, poprawić: skórę/włosy/paznokcie, kondycję, koncentrację, zdrowie)
Your answer
Czy występują jakieś choroby przewlekłe?
Your answer
Czy występują alergie lub nietolerancje pokarmowe?
Your answer
Z jakim problemem zgłaszasz się na konsultację? (Niedowaga, nadwaga, choroby dietozależne, chęć poprawy zdrowia, sposobu odżywiania) *
Your answer
Czego oczekujesz od dietetyka? *
Your answer
Jak określasz swój stan zdrowia? *
Przyjmowane leki: *
Your answer
Przyjmowane suplementy: *
Your answer
Odporność na stres w skali 1 do 10 *
1 bardzo mała
10 bardzo duża
Stan przewodu pokarmowego (wrzody żołądka / H.Pylori/ wrzody jelita/Zgaga (po czym? w jakiej sytuacji) refluks/ wzdęcia(ile razy na 7 dni tygodnia)/gazy / jelito drażliwe / hemoroidy /wycięty pęcherzyk /kamica) *
Your answer
Czy przeszłaś/przeszedłeś dużo antybiotykoterapii? Ile mniej/więcej? Kiedy? *
Your answer
Czy przeszłaś/przeszedłeś jakieś operacje/zabiegi?Jakie? Kiedy? *
Your answer
Czy obecnie często się przeziębiasz/chorujesz? *
Your answer
Jak oceniasz swoją odporność? *
bardzo mała
bardzo duża
Czy stosowałaś/stosowałeś diety odchudzające/eliminacyjne? Jakie? Jak długo? Efekt? Utrzymanie wagi? *
Your answer
Stres a jedzenie *
Czy czujesz się dobrze ze swoją masa ciała?
Your answer
Zmiana masy ciała w ostatnim półroczu/roku?
Your answer
Od kiedy masz problem z masą ciała? (jeśli masz)
Your answer
Od kiedy występują problemy żywieniowe?
Your answer
Czy są potrawy/produkty po których czujesz się źle? (Nie dotyczy/ Smażone / czosnek / cebula / fasola / słodycze/ chipsy / inne ) *
Your answer
Czy po posiłkach masz spadki energii? jeżeli tak, to jakich?
Your answer
Ile posiłków dziennie spożywasz? *
O której godzinie spożywasz ostatni posiłek? *
Your answer
Podjadasz pomiędzy posiłkami?Jeśli tak to co i w jakich sytuacjach? *
Your answer
Jak często pojawiają się Fast food i jedzenie na mieście (restauracje itd.)? *
Your answer
Ile płynów dziennie wypijasz? Rodzaje płynów? *
Your answer
Stosowane używki: papierosy, alkohol. *
Your answer
Słodzisz? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach? *
Your answer
Jakie pieczywo spożywasz? *
Required
Jak często spożywasz kasze,makarony, ryż, płatki musli, owsiane ? *
Your answer
Czym smarujesz pieczywo? *
Your answer
Jak często jadasz warzywa? Jakie najczęściej? W jakiej postaci? *
Your answer
Jak często jadasz owoce? Jakie najczęściej? W jakiej postaci? *
Your answer
Jak często spożywasz mleko,przetwory mleczne, sery? *
Your answer
Jak często spożywasz jaja? Ilość w tygodniu. *
Your answer
Jakie najczęściej spożywasz mięsa? Kurczak : ze skórą / bez skóry / skrzydełka / piersi. Wieprzowina : karkówka / schab / łopatka / żeberka / polędwica. Wołowina : antrykot / polędwica / łopatka / karkówka/Królik / kaczka/ gęś / inne *
Your answer
Używany tłuszcz do smażenia i na zimno. *
Your answer
Jakiego rodzaju wędliny spożywasz i w jakiej ilości? *
Your answer
Jak często spożywasz ryby i owoce morza i w jakiej ilości? *
Your answer
Jaki rodzaj ryb? Łosoś Pstrąg Dorsz Tuńczyk Makrela Śledź *
Your answer
Jakich przypraw używasz w kuchni? *
Your answer
Produkty z których nie jesteś w stanie zrezygnować? *
Your answer
Produkty, których nie lubisz? *
Your answer
Stopień aktywności fizycznej według Wskaźnika Aktywności Fizycznej PAL
Czas i rodzaj wykonywanej aktywności fizycznej
Your answer
O której godzinie zazwyczaj wstajesz?
Time
:
O której godzinie zazwyczaj kładziesz się spać?
Time
:
Jaką pracę wykonujesz? W jakie dni pracujesz? W jakich godzinach?
Your answer
O której godzinie są przerwy w pracy?
Your answer
Jakie masz pytania do dietetyka? *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service