טופס רישום לתכנית מצטיינים יבנה– שנה"ל תש"פ
אנא הקפידו למלא את השאלון במלואו ובמדיוק
שם פרטי של התלמיד\ה
שם משפחה של התלמיד\ה
מספר תעודת זהות של התלמיד\ה (כולל ספרת ביקורת)
מין
Clear selection
כיתה
נא סמנו:
Clear selection
בית ספר מזין
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
ישוב מגורים
כתובת מגורים
טלפון בבית (אם יש)
מספר אחים\יות (מלבד הנרשם)
פרטי ההורים
מצב משפחתי
Clear selection
פרטי האם
שם פרטי
שם משפחה
שנת לידה
מספר תעודת זהות
טלפון נייד
כתובת מייל
פרטי האב
שם פרטי
שם משפחה
שנת לידה
מספר תעודת זהות
טלפון נייד
כתובת מייל
שם איש \ אשת קשר למקרה חירום
טלפון איש \ אשת קשר למקרה חירום
הצהרה על מצב בריאות של התלמיד\ה
אני הורה התלמיד\ה מצהיר/ה בזאת כי
Clear selection
האם יש אלרגיות מסכנות חיים?
Clear selection
אם כן, נא לפרט:
אם אכן יש מגבלות בריאותיות, אילו פעילויות אין באפשרות התלמיד\ה להשתתף
תיאור המגבלה
צילום האישורים הרפואיים - נא להביא בעת התשלום
האישורים מתאימים לתקופה
טופס אישור פרסום
אישור פרסום תמונות ותוצרי עבודה במרכז
Clear selection
שם ההורה ממלא השאלון
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy