施設見学予約
施設の見学をご希望される方は、以下のフォームからご予約ください。
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ご希望施設 *
ご希望日　① *
※業務の都合によりご希望に添えない場合がありますので、ご希望日①・ご希望日②・ご希望日③の候補日をご記入ください。
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ご希望時間　① *
　※詳細の時間帯は、ご連絡の際に決定させていただきます。
ご希望日　② *
※業務の都合によりご希望に添えない場合がありますので、ご希望日①・ご希望日②・ご希望日③の候補日をご記入ください。
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ご希望時間　② *
　※詳細の時間帯は、ご連絡の際に決定させていただきます。
ご希望日③ *
※業務の都合によりご希望に添えない場合がありますので、ご希望日①・ご希望日②・ご希望日③の候補日をご記入ください。
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ご希望時間　③ *
　※詳細の時間帯は、ご連絡の際に決定させていただきます。
ご見学人数等 *
例）本人、長男、ケアマネジャー　計３名　※ご見学の際の人数等をご記入ください。
お名前 *
例）富士見　太郎　※姓名をご入力ください。
ふりがな *
例）ふじみ　たろう
電話番号 *
例）080-1111-1111　※昼間、連絡が可能な電話番号をご入力ください。
その他
ご質問など、連絡事項がある場合はご入力ください。
確認事項 *
①申込みに係る個人情報は、本件にのみ使用します。
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