Formularz rejestracyjny
Szanowni Państwo,
Ze względu na ograniczoną liczbę miejsc, konieczność przygotowania certyfikatów uczestnictwa oraz materiałów konferencyjnych prosimy o zgłoszenie swojego uczestnictwa w Konferencji.

Komitet Organizacyjny Konferencji
http://medsrod.sum.edu.pl

Tytuł naukowy / zawodowy
Your answer
Imię *
Your answer
Nazwisko *
Your answer
Zawód
Your answer
Miejsce pracy
Your answer
Miejscowość *
Your answer
Telefon kontaktowy *
Your answer
e-mail *
Your answer
Numer prawa wykonywania zawodu
(dotyczy wyłącznie lekarzy - niezbędne celem przyznania punktów edukacyjnych)
Your answer
Dane do faktury
Jeśli potrzebna będzie faktura, proszę wpisać: nazwę instytucji, pełny adres oraz NIP. Faktury będzie można odebrać podczas obrad. Chęć otrzymania faktury będzie można zgłosić również podczas konferencji. Warunkiem otrzymania faktury jest uregulowana płatność za uczestnictwo.
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych przez Stowarzyszenie Wspierania Wiedzy Medycznej z siedzibą w Rybniku, ul. Gliwicka 3/3 dla celów organizacyjnych IV Międzynarodowej Interdyscyplinarnej Konferencji Naukowej z cyklu „W przestrzeni stresu i lęku” pt. „Medyczne i społeczne aspekty traumy”, która odbędzie się 3-4.06.2016 w Katowicach. *
Brak zgody jest równoznaczny z rezygnacją z uczestnictwa w konferencji. W takim przypadku proszę anulować wysyłanie formularza rejestracyjnego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych przez Stowarzyszenie Wspierania Wiedzy Medycznej z siedzibą w Rybniku, ul. Gliwicka 3/3, do informacji o przyszłych wydarzeniach naukowych organizowanych przez Stowarzyszenie Wspierania Wiedzy Medycznej lub Katedrę i Zakład Medycyny i Epidemiologii Środowiskowej. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service